1. Какова причина артериальной гипертонии?

Ответ: не менее, чем в 80% случаев артериальная гипертония - есть эссенциальное заболевание, обусловленное индивидуальной реакцией психики на окружающую действительность; когда нереализованные и/или невербализованные эмоции и/или потребности дают о себе знать в виде телесного (соматического) симптома - повышения артериального давления. Оставшиеся 15-20%, действительно, могут не иметь очевидных психологических аббераций. Ожирение, гиподинамия, курение, алкоголь - возможные катализаторы синдрома артериальной гипертонии, но не триггеры.

2. Не имеет ли в моем случае артериальная гипертония "почечное" происхождение?

Ответ: "почечная" артериальная гипертония может возникать в 2-х случаях: а) при поражении собственно почечной ткани; б) при сужении почечных артерий. В первом случае артериальная гипертония если и будет иметь место, то в качестве дополнительного симптома основного почечного заболевания. Во втором случае диагностика сложнее. Различают 2 причины сужения почечных артерий: атеросклеротическое и неатеросклеротическое. "Атеросклеротическая" почечная гипертония - практически всегда удел лиц преклонного возраста с мультифокальным атеросклерозом; о ней следует подумать тогда, когда традиционная многокомпонентная гипотензивная терапия не имеет положительного клинического эффекта. Еще более редким является неатеросклеротическое сужение почечных артерий - так называемая, фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий. В целом, для "почечной" гипертонии характерны высокие цифры диастолического артериального давления, труднодостижимый полный гипотензивный эффект на фоне медикаментов, быстрое развитие гипертрофии миокарда левого желудочка - то есть элементы "необычного" течения "обычного" заболевания. Априорная вероятность "почечного" происхождения гипертонии при первичном обращении за медицинской помощью очень низкая - менее 5%.

3. Какова самая частая причина боли в области сердца?

Ответ: при обращении за медицинской помощью по поводу боли в области сердца вероятность того, что боль имеет невротическое происхождение составляет примерно 80-85%. Это очень много. При невротическом генезе кардиалгии совсем не обязательно имеет место клинически выраженный невроз; порой, достаточно наличие минимального эмоционального дискомфорта. Самая частая причина невротической боли в области сердца у лиц старших возрастных групп - неудовлетворенная потребность в спокойствии; у молодых - неудовлетворенные амбиции. Такая кардиалгия не имеет "трафаретной" симптоматики; стоит помнить об этом.

4. Чем опасна экстрасистолия?

Ответ: тем, что может вызвать (запустить) профибрилляторную аритмию. При предсердной экстрасистолии таковой является - фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия); при желудочковой - полиморфная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Любая фибрилляторная аритмия возникает только при наличии дисперсии рефрактерности миокарда. Предсердный миокард в этом отношении весьма уязвим - он имеет короткий рефрактерный период; поэтому иногда достаточно казалось бы незначительных экстракардиальных (или идиопатических) влияний для того, чтобы предсердия начали поддерживать фибрилляцию. У желудочков "защитные" механизмы гораздо надежнее: клинически значимая дисперсия рефрактерности возникает только при выраженной систолической дисфункции левого желудочка (например, после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) и при некоторых редких врожденных заболеваниях сердца. Абсолютное большинство пациентов, страдающих идиопатической желудочковой экстрасистолией, не имеют дисперсии рефрактерности, а значит риск развития фибрилляции желудочков у них близок к нулю.

5. Как выявить ишемию сердца?

Ответ: в абсолютном большинстве случаев для этого достаточно врачебной консультации, поскольку клиническое выражение ишемии сердца - стенокардия, имеет вполне конкретные проявления. В спорных случаях прибегают к инструментальной диагностике. Тредмил и велоэргометрия - самые простые нагрузочные ЭКГ-тесты для выявления ишемии, однако их чувствительность не превышает 60%. Использование оных оправдано у лиц молодого и среднего возраста без ишемического анамнеза с априорно низкой вероятностью ИБС. Стресс-Эхо более чувствительная методика; ее применение предпочтительно у лиц с априорно высокой вероятностью ИБС (например, у лиц старших возрастных групп) при атипичном болевом синдроме или в отдаленном периоде после стентирования коронарных артерий для оценки проходимости стента. К проведению коронарографии прибегают при наличии типичной стенокардии или при положительных результатах вышеупомянутых инструментальных методик (рациональный подход). Впрочем, сейчас за деньги коронарографию может сделать любой желающий, даже в отсутствии симптоматики (иррациональный подход).

6. Стоит ли делать коронарографию здоровому человеку среднего возраста (30-50 лет) для оценки потенциальных сосудистых рисков?

Ответ: все зависит от конкретной ситуации. Ответ будет "да" в следующих случаях: "фанатичный" настрой самого пациента на проведение исследования в сочетании с недоверием к неинвазивным методам диагностики ИБС; неблагоприятная наследственность (например, инфаркт миокарда у одного из родителей, перенесенный в возрасте до 55 лет); идиопатическая блокада левой ножки пучка Гиса; случайно выявленные при УЗИ сердца нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка.

Ответ будет "скорее да" в следующих случаях: наличие артериальной гипертонии в сочетании с алекситимическими чертами характера; высокий темп жизни в конкурентной среде (особенно при наличии дополнительных факторов риска - курение, избыточный вес); больной с кардионеврозом с ипохондрическим характером для развенчания "кардиальной легенды" (цель: доказать отсутствие ИБС, тем самым успокоив ипохондрика).

Если ваш клинический статус не соотносится ни с одним из выше перечисленных состояний, то ответ будет - "нет". Помните, коронарография, как и любое инвазивное исследование, имеет свой процент серьезных осложнений, которые не всегда возможно предугадать. Поэтому без медицинских показаний коронарографию делать нежелательно.

7. Делать или не делать радиочастотную абляцию (РЧА) при фибрилляции предсердий?

Ответ: долгосрочный антиаритмический эффект (отсутствие приступов на протяжении хотя бы 2-3 лет) РЧА при фибрилляции предсердий сравнительно невысок - менее 30%. Следует понимать, что если предсердия готовы поддерживать фибрилляцию, значит они уже имеют малообратимые проаритмогенные макро- или микроскопические изменения. Посредством оперативного лечения врач делает попытку внести в профибрилляторный миокард антиаритмическую  анатомо-электрофизиологическую трансформацию. Успех возможно достичь не всегда. Иногда предсердия настолько проаритмогенно моделированы, что фибрилляция запускается самопроизвольно (без предсердной экстрасистолии). Поэтому только при стечения ряда обстоятельств РЧА будет является методом выбора: идиопатический характер аритмии, толщина стенок ЛЖ не более 1,2 см, возраст менее 65 лет, размер ЛП менее 4 см, отсутствие ожирения, плохая переносимость приступов. В таком случае успешная РЧА хотя бы на несколько лет избавит больного от приступов, улучшив качество жизни. Если приступы фибрилляции предсердий малосимптомны, то скорее всего будет выбрана стратегия "контроля частоты сердечных сокращений" - как менее обременительная для больного с финансовой и социальной точки зрения.

8. Следует ли делать РЧА при желудочковой экстрасистолии?

Ответ: для начала следует определиться с клиническим паттерном аритмии. Если имеет место "ситуационная" экстрасистолия, то с высокой вероятностью она будет поддаваться медикаментозному и немедикаментозному влиянию; спонтанно уменьшаться или исчезать на какое-то время. У подобных больных РЧА чаще не показана. Если же экстрасистолия приобретает черты "аритмической болезни", когда внешние факторы мало влияют на монотонность ее появления, то РЧА является методом выбора. Тем более РЧА показана при очень частой (свыше 10 т. в стуки) бессимптомной желудочковой экстрасистолии, когда медикаментозное воздействие на эктопический фокус лишено клинического смысла, из-за отсутствия мотивации к приему лекарств.

9. Каким препаратом можно заменить Кордарон?

Ответ: по большому счету альтернативы Кордарону нет. Этот препарат оказывает мощное воздействие на сердечную реполяризацию, значительно уменьшая дисперсию рефрактерности. В кардиологии основная ниша использования таблетированного Кордарона - подавление ранней экстрасистолии и запускаемых ею аритмий - фибрилляции предсердий и жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма. Схожим механизмом действия обладает Сотагексал, однако он менее потентен; его антиаритмический эффект проявляется только при исходной тенденции к учащенному сердечному ритму. Что касается побочных эффектов на фоне лечения Кордароном, то если принимать его в минимальной достаточной дозировке (1000 мг в неделю), то вероятность их появления весьма мала; взамен пациент получает мощный антиаритмический эффект и хорошее качество жизни.

10. Принимать Статины или нет?

Ответ: хотя "головокружение от успехов" в клинической кардиологии по поводу силы антиатерогенного действия статинотерапии уже прошло, очевидно, что им по-прежнему нет альтернативы в плане медикаментозного лечения атеросклероза. Следует выделить ситуации когда польза от длительного приема Статина будет заведомо высока: манифестированное атеросклеротическое заболевание в сочетании с дислипидемией (обращайте прежде всего внимание на индекс атерогенности!); сахарный диабет в сочетании с дислипидемией; метаболический синдром; позитивный настрой самого пациента на пожизненную статинотерапию как способ профилактики и лечения атеросклероза. Что касается последнего пункта, то никто еще не отменял положительного клинического влияния эффектов плацебо и Хауторна.

При сохраняющихся нелипидных факторах риска атеросклероза (курение, неконтролируемая артериальная гипертония, перманентные индивидуальные психосоциальные стрессы, переедание, инволюционная меланхолия) статинотерапия окажется практически неэффективной. Оптимальным является назначение статина на этапе первичной и вторичной профилактики атеросклероза. При далеко зашедшем концентрическом атеросклерозе ждать значимых положительных клинических результатов от статинотерапии не приходится; в таком случае на помощь приходят хирургические методики лечения.

11. Что будет, если не принимать антиагреганты после стентирования?

Ответ: когда-то считалось, что минимальный временной промежуток, в течение которого больной обязан принимать двойную антиагрегантную терапию после стентирования составляет 3 месяца. Затем он увеличился до 6 месяцев. Сейчас составляет не менее 12 месяцев. Спустя год после стентирования вероятность тромбоза стента определяется уже не отсутствием оптимальной эндотелизации имплантата, а какими-то индивидуальными, труднопрогнозируемыми особенностями "существования" системы артерия-стент. Отсутствие приема антиагрегантов сразу после стентирования влечет за собой его неизбежное тромбирование; обычно это происходит в течение 2-5 дней. Важно понимать, что это случится обязательно! Поэтому двойная антиагрегантная терапия в первые 3 месяца (иногда этого времени хватает для эндотелизации стента) после стентирования назначается по жизненным показания. Отказ от приема данных препаратов спустя 3 месяца, чаще всего, не влечет за собой тромбоз стента, однако риск этого осложнения остается по-прежнему высоким. Прием антиагрегантов именно в течение 12 месяцев хоть и является в целом "перестраховочным" временным интервалом, однако позволяет с максимальной вероятностью избежать грозного тромботического осложнения.

12. Я принимаю слишком много лекарств. Что делать?

Ответ: лечение некоторых хронических кардиологических заболеваний (например, упорная артериальная гипертония или постинфарктная сердечная недостаточность) подразумевает прием большого количество лекарств. В противном случае наступает быстрая декомпенсация заболевания с жизнеугрожающими последствиями. Однако одномоментный прием нескольких медикаментов повышает вероятность развития феномена лекарственной ятрогении; спектр его широк - от разнообразных идиосинкразических реакции, до лекарственного гастрита. Чтобы сохранить высокую комплаентность (приверженность) пациента к лечению, а также уменьшить риск непредсказуемых осложнений, были созданы комбинированные фармпрепараты, содержащие в одной таблетке 2-3 лекарственных вещества. Например, Бисопролол и Престариум "соединены" в препарате Престилол; Валсартан и Амлодипин  - в препарате Вамлосет; Лизиноприл, Розувастатин и Амлодипин - в препарате Эквамер, Асипирин и Клопидогрель - в препарате Ко-плавикс. Подобных примеров много. В результате больной вместо 4-5 лекарств в сутки принимает 2-3. Таким образом, используя современные достижения фарминдустрии, пациент в состоянии избежать приема "слишком большого количества лекарств".

13. Я страдаю фибрилляцией предсердий. Мне пожизненно назначили антикоагулянты. Зачем?

Ответ: тромбоз сосудов происходит по трем причинам: а) нарушение целостности стенки сосуда (так, например, происходит артериальный тромбоз при надрыва атеросклеротической бляшки); б) какая-то врожденная тромбофилия (чаще всего манифестирует тромбозом периферических вен в молодом возрасте); в) замедление и стаз крови. Нас интересует последний пункт. При фибрилляции предсердия не сокращаются, а фибриллируют (мерцают) - их активный вклад в изгнание крови равняется нулю. Поэтому кровь от них к желудочкам поступает по градиенту концентрации. Фибриллирующие предсердия являются местом замедление кровотока, а значит высока вероятность формирования тромботических масс по типу "стаза" крови. Сформировавшийся тромб в предсердиях может быть "немым" много лет, а затем хронологически непредсказуемо его часть отрывается и в виде артериального эмбола залетает в какой-то орган; если он попадает в артерию мозга, развивается инсульт. Профилактика тромбоэмболии (в частности, инсульта) и является стратегической целью лечения антикоагулянтами при фибрилляции предсердий. Аспирин при подобных тромбозах не эффективен.

14. Каким препаратом можно заменить Анаприлин?

Ответ: смотря с какой целью он применяется. Анаприлин за счет своих плейотропных свойств используется в разных сферах медицины. Например, в неврологии - для лечения мигрени. Однако главным образом он применяется в кардиологической практике - для урежения сердечного ритма. За счет короткого периода полувыведения и незначительного влияния на системное артериальное давление он очень удобен для ситуационного купирования сердцебиения. Теоретически заменить его можно любым бета-блокатором с коротким периодом полувыведения. Близкий к таковым относится Эгилок (метопролол). В отличии от Анаприлина он действует на протяжении 6-8 часов, не обладает плейотропными эффектами (что в целом плохо). Его пульсурежающий эффект мощный, он дозозависимо снижает артериальное давление. Есть удобная дозировка Эгилока - 25 мг; за счет 2-х рисок препарат можно легко разделить на 2 или 4 части, получив дозы соответственно 12,5 мг или 6,25 мг. Любые другие бета-блокаторы имеют еще более длинный период полувыведения, а значит они  заведомо неудобны для ситуационного купирования сердцебиения - единожды приняв, вы будете чувствовать его эффект минимум полдня.

15. Мне назначили психотропные средства. Не разовьется ли к ним привыкание (зависимость)?

Ответ: назначение психотропных средств (антидепрессантов, нейролептиков или транквилизаторов) показано тогда, когда невротические симптомы или значительно снижают качество жизни, или приводят к социальной дезадаптации. В таких случаях они могут оказать чудодейственный исцеляющий эффект: невротическая симптоматика редуцирует и пациент вновь ощущает себя здоровым. Для снижения риска формирования зависимости от психотропных медикаментов оптимальным является их курсовое назначение - на 2-8 месяцев. Однако подобный лечебный паттерн возможен только у субъектов, у которых невроз развился после очевидного стрессогенного события. Приведу 3 примера из собственной практики, когда курсовое назначение данных препаратов привело к исцелению страждущего.

1) Мужчина был сильно невротизирован после того, как ему сообщили, что у него "очень плохая ЭКГ". На прием ко мне он пришел в подавленном настроении, деморализованный. Мною на ЭКГ были выявлены аномалии, не имеющие ничего общего с продолжительностью жизни. Проведена разъясняющая беседа, и на 3 месяца назначен антидепрессант. Через 4 месяца состоялась наша повторная встреча: настроение у пациента отличное, антидепрессант он прекратил пить самостоятельно еще 2 месяца назад.

2) Молодая женщина какое-то время проживала в зоне военных действий. Из-за этого ей пришлось покинуть родные места и уехать жить в другой город. На новом месте жительства она страдала паническими атаками и симптомной экстрасистолией, которые фактически привели ее к социальной дезаадаптации (она не могла работать). В общей сложности под моим контролем она получала психотропную терапию около года. Сейчас, уже более двух лет, она свободна от приема данных медикаментов. Чувствует себя хорошо, социально интегрирована в жизнь города. 

3) У молодого мужчины после скоропостижной смерти близкого друга развился сильный невроз, проявлявшийся плохим настроением, страхом открытых пространств и сердцебиением. Психотропную терапию он получал около 7 месяцев. После ее окончания (дозировки лекарств снижались постепенно) самочувствие пациента было хорошее - такое же, как и до стрессового события. Таким образом, данные лекарства позволили амортизировать подсознательный страх смерти, который возник у пациента после утраты близкого человека.

Если же невроз имеет витальный характер, затрагивает целиком "ядро" личности, и его манифестация основана на бессознательном невротическом конфликте (а не на очевидном хронологическом стрессе), то пациенту, как правило, показана  длительная психотропная терапия (многолетняя или пожизненная). Здесь само понятие "лекарственная зависимость" принимает условный характер, поскольку вне приема медикаментов "инвалидизирующая" невротическая симптоматика будет рецидивировать. У таких пациентов выбор невелик: или принимать психотропные средства, имея приемлемое качество жизни, или быть свободным от лекарств, но остаться один на один с неврозом. Крайне важно понять: в отсутствии лечения невротическое заболевание  рано или поздно трансформируется во что-то более сложное: или в ипохондрический невроз с навязчивыми фобиями, или соматизируется ("превращается" в органическое); поэтому принимая психотропные медикаменты, пациент уберегает себя от данных осложнений.

Чтобы снизить вероятность развития привыкания к психотропным средствам должен иметь место доверительный контакт пациента с врачом, стрессогенный характер невроза, изначально обговоренный курсовой режим приема лекарств, достижение на фоне их приема стойкой ремиссии (в противном случае, скорее всего, потребуется проведение повторного курса, а это уже путь к формированию зависимости), постепенное (но не чрезмерно длительное) снижение доз медикаментов.

16. У меня диагностировали сердечную недостаточность. Каковы перспективы лечения?

Ответ: тактика лечения сердечной недостаточности (СН) определяется, исходя из ответа на два базовых вопроса:

1) что является ведущей причиной СН - "слабость" сердечной мышцы или стеноз/недостаточность клапана?

2) если причиной СН является поражение клапана, то как быстро оно (поражение клапана) развивается - годами/десятилетиями или днями/неделями/месяцами?

Развитие СН при самых распространенных заболеваниях сердца (гипертоническая болезнь, различные формы ИБС, кардиомиопатии) в большинстве случаев есть следствие желудочковой миокардиальной дисфункции - диастолической и/или систолической. Таким пациентам показана медикаментозная терапия, посредством которой возможно существенно продлить жизнь. Если же имеет место гемодинамически значимая несостоятельность клапанного аппарата (стеноз или недостаточность), то встает вопрос о целесообразности хирургической коррекции порока. В случае, когда поражение клапана развивается остро (например, вследствие бактериального эндокардита, миксомы левого предсердия, постинфарктной дисфункции папиллярных мышц), то только неотложная хирургическая операция спасет жизнь больного.

У тех больных, у которых дисфункция клапана развивается постепенно (например, после ревматической болезни сердца или на фоне сенильного клапанного порока) внутрисердечная гемодинамика длительно время компенсируется механизмами адаптации (расширение камеры сердца, вмещающей дополнительный объем крови; гипертрофия стенок камеры при стенозе клапана и т.д.); пациент может чувствовать себя относительно удовлетворительно долгие годы, попутно принимая медикаменты в рамках симптоматического лечения. Тогда, когда клиническая значимость порока достигает высокой степени (представляет угрозу для жизни), прибегают к его хирургической коррекции. Следует заметить, что порой от момента установления диагноза "порок сердца", до потребности в операции проходят десятилетия.

Чем меньше вклад в развитие сердечной недостаточности "клапанного компонента", тем лучше ожидаемый клинический эффект от лекарственной терапии и наоборот.

17. Почему у одних "гипертоников" артериальная гипертония имеет скачкообразный характер с бурной симптоматикой, а у других отмечается тенденция к стойкому малосимптомному повышению давления?

Ответ: данный феномен объясняется принципом "психосоматического балансирования", согласно которому выраженность одного заболевания уменьшает проявления другого. Например, перед нами субъект-гипертоник с пониженным эмоциональным фоном (может быть даже с депрессивным расстройством); гипертоническая болезнь будет протекать для него со скудной субъективной симптоматикой, несмотря на высокие цифры АД. Наоборот, у пациента, у которого не отмечается гипотимии, высокое артериальное давление (тем боле при кризах) будет весьма симптомным, что вынудит его обратиться за медицинской помощью. Таким образом, выраженность одного заболевания (депрессия) снижает субъективные проявления другого (гипертоническая болезнь); при улучшении настроения (спонтанно или на фоне терапии антидепрессантами), повышенные цифры АД будут переноситься хуже.

Итак, чем "реактивнее" психика, тем выраженнее субъективные проявления высокого артериального давления и наоборот.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Часто задаваемые вопросы

    На главную

1. Какова причина артериальной гипертонии?
2. Не имеет ли в моем случае артериальная гипертония "почечное" происхождение?
3. Какова самая частая причина боли в области сердца?
4. Чем опасна экстрасистолия?
5. Как выявить ишемию сердца?
6. Стоит ли делать коронарографию здоровому человеку среднего возраста (30-50 лет) для оценки потенциальных сосудистых рисков?
7. Делать или не делать радиочастотную абляцию (РЧА) при фибрилляции предсердий?
8. Следует ли делать РЧА при желудочковой экстрасистолии?
9. Каким препаратом можно заменить Кордарон?
10. Принимать Статины или нет?

11. Что будет, если не принимать антиагреганты после стентирования?

12. Я принимаю слишком много лекарств. Что делать?

13. Я страдаю фибрилляцией предсердий. Мне пожизненно назначили антикоагулянты. Зачем?

14. Каким препаратом можно заменить Анаприлин?

15. Мне назначили психотропные средства. Не разовьется ли к ним привыкание (зависимость)?

16. У меня диагностировали сердечную недостаточность. Каковы перспективы лечения?

17. Почему у одних "гипертоников" артериальная гипертония имеет скачкообразный характер с бурной симптоматикой, а у других отмечается тенденция к стойкому малосимптомному повышению давления?

Нравится  

Tweet