1. Какова причина артериальной гипертонии?

Ответ: не менее, чем в 80% случаев артериальная гипертония - есть эссенциальное заболевание, обусловленное индивидуальной реакцией психики на окружающую действительность; когда нереализованные и/или невербализованные эмоции и/или потребности дают о себе знать в виде телесного (соматического) симптома - повышения артериального давления. Оставшиеся 15-20%, действительно, могут не иметь очевидных психологических аббераций. Ожирение, гиподинамия, курение, алкоголь - возможные катализаторы синдрома артериальной гипертонии, но не триггеры.

2. Не имеет ли в моем случае артериальная гипертония "почечное" происхождение?

Ответ: "почечная" артериальная гипертония может возникать в 2-х случаях: а) при поражении собственно почечной ткани; б) при сужении почечных артерий. В первом случае артериальная гипертония если и будет иметь место, то в качестве дополнительного симптома основного почечного заболевания. Во втором случае диагностика сложнее. Различают 2 причины сужения почечных артерий: атеросклеротическое и неатеросклеротическое. "Атеросклеротическая" почечная гипертония - практически всегда удел лиц преклонного возраста с мультифокальным атеросклерозом; о ней следует подумать тогда, когда традиционная многокомпонентная гипотензивная терапия не имеет положительного клинического эффекта. Еще более редким является неатеросклеротическое сужение почечных артерий - так называемая, фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий. В целом, для "почечной" гипертонии характерны высокие цифры диастолического артериального давления, труднодостижимый полный гипотензивный эффект на фоне медикаментов, быстрое развитие гипертрофии миокарда левого желудочка - то есть элементы "необычного" течения "обычного" заболевания. Априорная вероятность "почечного" происхождения гипертонии при первичном обращении за медицинской помощью очень низкая - менее 5%.

3. Какова самая частая причина боли в области сердца?

Ответ: при обращении за медицинской помощью по поводу боли в области сердца вероятность того, что боль имеет невротическое происхождение составляет примерно 80-85%. Это очень много. При невротическом генезе кардиалгии совсем не обязательно имеет место клинически выраженный невроз; порой, достаточно наличие минимального эмоционального дискомфорта. Самая частая причина невротической боли в области сердца у лиц старших возрастных групп - неудовлетворенная потребность в спокойствии; у молодых - неудовлетворенные амбиции. Такая кардиалгия не имеет "трафаретной" симптоматики; стоит помнить об этом.

4. Чем опасна экстрасистолия?

Ответ: тем, что может вызвать (запустить) профибрилляторную аритмию. При предсердной экстрасистолии таковой является - фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия); при желудочковой - полиморфная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Любая фибрилляторная аритмия возникает только при наличии дисперсии рефрактерности миокарда. Предсердный миокард в этом отношении весьма уязвим - он имеет короткий рефрактерный период; поэтому иногда достаточно казалось бы незначительных экстракардиальных (или идиопатических) влияний для того, чтобы предсердия начали поддерживать фибрилляцию. У желудочков "защитные" механизмы гораздо надежнее: клинически значимая дисперсия рефрактерности возникает только при выраженной систолической дисфункции левого желудочка (например, после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) и при некоторых редких врожденных заболеваниях сердца. Абсолютное большинство пациентов, страдающих идиопатической желудочковой экстрасистолией, не имеют дисперсии рефрактерности, а значит риск развития фибрилляции желудочков у них близок к нулю.

5. Как выявить ишемию сердца?

Ответ: в абсолютном большинстве случаев для этого достаточно врачебной консультации, поскольку клиническое выражение ишемии сердца - стенокардия, имеет вполне конкретные проявления. В спорных случаях прибегают к инструментальной диагностике. Тредмил и велоэргометрия - самые простые нагрузочные ЭКГ-тесты для выявления ишемии, однако их чувствительность не превышает 60%. Использование оных оправдано у лиц молодого и среднего возраста без ишемического анамнеза с априорно низкой вероятностью ИБС. Стресс-Эхо более чувствительная методика; ее применение предпочтительно у лиц с априорно высокой вероятностью ИБС (например, у лиц старших возрастных групп) при атипичном болевом синдроме или в отдаленном периоде после стентирования коронарных артерий для оценки проходимости стента. К проведению коронарографии прибегают при наличии типичной стенокардии или при положительных результатах вышеупомянутых инструментальных методик (рациональный подход). Впрочем, сейчас за деньги коронарографию может сделать любой желающий, даже в отсутствии симптоматики (иррациональный подход).

6. Стоит ли делать коронарографию здоровому человеку среднего возраста (30-50 лет) для оценки потенциальных сосудистых рисков?

Ответ: все зависит от конкретной ситуации. Ответ будет "да" в следующих случаях: "фанатичный" настрой самого пациента на проведение исследования в сочетании с недоверием к неинвазивным методам диагностики ИБС; неблагоприятная наследственность (например, инфаркт миокарда у одного из родителей, перенесенный в возрасте до 55 лет); идиопатическая блокада левой ножки пучка Гиса; случайно выявленные при УЗИ сердца нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка.

Ответ будет "скорее да" в следующих случаях: наличие артериальной гипертонии в сочетании с алекситимическими чертами характера; высокий темп жизни в конкурентной среде (особенно при наличии дополнительных факторов риска - курение, избыточный вес); больной с кардионеврозом с ипохондрическим характером для развенчания "кардиальной легенды" (цель: доказать отсутствие ИБС, тем самым успокоив ипохондрика).

Если ваш клинический статус не соотносится ни с одним из выше перечисленных состояний, то ответ будет - "нет". Помните, коронарография, как и любое инвазивное исследование, имеет свой процент серьезных осложнений, которые не всегда возможно предугадать. Поэтому без медицинских показаний коронарографию делать нежелательно.

7. Делать или не делать радиочастотную абляцию (РЧА) при фибрилляции предсердий?

Ответ: долгосрочный антиаритмический эффект (отсутствие приступов на протяжении хотя бы 2-3 лет) РЧА при фибрилляции предсердий сравнительно невысок - менее 30%. Следует понимать, что если предсердия готовы поддерживать фибрилляцию, значит они уже имеют малообратимые проаритмогенные макро- или микроскопические изменения. Посредством оперативного лечения врач делает попытку внести в профибрилляторный миокард антиаритмическую  анатомо-электрофизиологическую трансформацию. Успех возможно достичь не всегда. Иногда предсердия настолько проаритмогенно моделированы, что фибрилляция запускается самопроизвольно (без предсердной экстрасистолии). Поэтому только при стечения ряда обстоятельств РЧА будет является методом выбора: идиопатический характер аритмии, толщина стенок ЛЖ не более 1,2 см, возраст менее 65 лет, размер ЛП менее 4 см, отсутствие ожирения, плохая переносимость приступов. В таком случае успешная РЧА хотя бы на несколько лет избавит больного от приступов, улучшив качество жизни. Если приступы фибрилляции предсердий малосимптомны, то скорее всего будет выбрана стратегия "контроля частоты сердечных сокращений" - как менее обременительная для больного с финансовой и социальной точки зрения.

8. Следует ли делать РЧА при желудочковой экстрасистолии?

Ответ: для начала следует определиться с клиническим паттерном аритмии. Если имеет место "ситуационная" экстрасистолия, то с высокой вероятностью она будет поддаваться медикаментозному и немедикаментозному влиянию; спонтанно уменьшаться или исчезать на какое-то время. У подобных больных РЧА чаще не показана. Если же экстрасистолия приобретает черты "аритмической болезни", когда внешние факторы мало влияют на монотонность ее появления, то РЧА является методом выбора. Тем более РЧА показана при очень частой (свыше 10 т. в стуки) бессимптомной желудочковой экстрасистолии, когда медикаментозное воздействие на эктопический фокус лишено клинического смысла, из-за отсутствия мотивации к приему лекарств.

9. Каким препаратом можно заменить Кордарон?

Ответ: по большому счету альтернативы Кордарону нет. Этот препарат оказывает мощное воздействие на сердечную реполяризацию, значительно уменьшая дисперсию рефрактерности. В кардиологии основная ниша использования таблетированного Кордарона - подавление ранней экстрасистолии и запускаемых ею аритмий - фибрилляции предсердий и жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма. Схожим механизмом действия обладает Сотагексал, однако он менее потентен; его антиаритмический эффект проявляется только при исходной тенденции к учащенному сердечному ритму. Что касается побочных эффектов на фоне лечения Кордароном, то если принимать его в минимальной достаточной дозировке (1000 мг в неделю), то вероятность их появления весьма мала; взамен пациент получает мощный антиаритмический эффект и хорошее качество жизни.

10. Принимать Статины или нет?

Ответ: хотя "головокружение от успехов" в клинической кардиологии по поводу силы антиатерогенного действия статинотерапии уже прошло, очевидно, что им по-прежнему нет альтернативы в плане медикаментозного лечения атеросклероза. Следует выделить ситуации когда польза от длительного приема Статина будет определенно высока: манифестированное атеросклеротическое заболевание в сочетании с дислипидемией (обращайте прежде всего внимание на индекс атерогенности!); сахарный диабет в сочетании с дислипидемией; метаболический синдром; позитивный настрой самого пациента на пожизненную статинотерапию как способ профилактики и лечения атеросклероза. Что касается последнего пункта, то никто еще не отменял положительного клинического влияния эффектов плацебо и Хауторна.

При сохраняющихся нелипидных факторах риска атеросклероза (курение, неконтролируемая артериальная гипертония, перманентные индивидуальные психосоциальные стрессы, переедание, инволюционная меланхолия) статинотерапия окажется практически неэффективной. Оптимальным является назначение статина на этапе первичной и вторичной профилактики атеросклероза. При далеко зашедшем концентрическом атеросклерозе ждать значимых положительных клинических результатов от статинотерапии не приходится; в таком случае на помощь приходят хирургические методики лечения.

11. Что будет, если не принимать антиагреганты после стентирования?

Ответ: когда-то считалось, что минимальный временной промежуток, в течение которого больной обязан принимать двойную антиагрегантную терапию после стентирования составляет 3 месяца. Затем он увеличился до 6 месяцев. Сейчас составляет не менее 12 месяцев. Спустя год после стентирования вероятность тромбоза стента определяется уже не отсутствием оптимальной эндотелизации имплантата, а какими-то индивидуальными, труднопрогнозируемыми особенностями "существования" системы артерия-стент. Отсутствие приема антиагрегантов сразу после стентирования влечет за собой его неизбежное тромбирование; обычно это происходит в течение 2-5 дней. Важно понимать, что это случится обязательно! Поэтому двойная антиагрегантная терапия в первые 3 месяца (иногда этого времени хватает для эндотелизации стента) после стентирования назначается по жизненным показания. Отказ от приема данных препаратов спустя 3 месяца, чаще всего, не влечет за собой тромбоз стента, однако риск этого осложнения остается по-прежнему высоким. Прием антиагрегантов именно в течение 12 месяцев хоть и является в целом "перестраховочным" временным интервалом, однако позволяет с максимальной вероятностью избежать грозного тромботического осложнения.

12. Я принимаю слишком много лекарств. Что делать?

Ответ: лечение некоторых хронических кардиологических заболеваний (например, упорная артериальная гипертония или постинфарктная сердечная недостаточность) подразумевает прием большого количество лекарств. В противном случае наступает быстрая декомпенсация заболевания с жизнеугрожающими последствиями. Однако одномоментный прием нескольких медикаментов повышает вероятность развития феномена лекарственной ятрогении; спектр его широк - от разнообразных идиосинкразических реакции, до лекарственного гастрита. Чтобы сохранить высокую комплаентность (приверженность) пациента к лечению, а также уменьшить риск непредсказуемых осложнений, были созданы комбинированные фармпрепараты, содержащие в одной таблетке 2-3 лекарственных вещества. Например, Бисопролол и Престариум "соединены" в препарате Престилол; Валсартан и Амлодипин  - в препарате Вамлосет; Лизиноприл, Розувастатин и Амлодипин - в препарате Эквамер, Асипирин и Клопидогрель - в препарате Ко-плавикс. Подобных примеров много. В результате больной вместо 4-5 лекарств в сутки принимает 2-3. Таким образом, используя современные достижения фарминдустрии, пациент в состоянии избежать приема "слишком большого количества лекарств".

13. Я страдаю фибрилляцией предсердий. Мне пожизненно назначили антикоагулянты. Зачем?

Ответ: тромбоз сосудов происходит по трем причинам: а) нарушение целостности стенки сосуда (так, например, происходит артериальный тромбоз при надрыва атеросклеротической бляшки); б) какая-то врожденная тромбофилия (чаще всего манифестирует тромбозом периферических вен в молодом возрасте); в) замедление и стаз крови. Нас интересует последний пункт. При фибрилляции предсердия не сокращаются, а фибриллируют (мерцают) - их активный вклад в изгнание крови равняется нулю. Поэтому кровь от них к желудочкам поступает по градиенту концентрации. Фибриллирующие предсердия являются местом замедление кровотока, а значит высока вероятность формирования тромботических масс по типу "стаза" крови. Сформировавшийся тромб в предсердиях может быть "немым" много лет, а затем хронологически непредсказуемо его часть отрывается и в виде артериального эмбола  залетает в какой-то орган; если он попадает в артерию мозга, развивается инсульт. Профилактика тромбоэмболии (в частности, инсульта) и является стратегической целью лечения антикоагулянтами при фибрилляции предсердий. Аспирин при подобных тромбозах не эффективен.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Часто задаваемые вопросы

    На главную

Какова причина артериальной гипертонии?
Не имеет ли в моем случае артериальная гипертония "почечное" происхождение?
Какова самая частая причина боли в области сердца?
Чем опасна экстрасистолия?
Как выявить ишемию сердца?
Стоит ли делать коронарографию здоровому человеку среднего возраста (30-50 лет) для оценки потенциальных сосудистых рисков?
Делать или не делать радиочастотную абляцию (РЧА) при фибрилляции предсердий?
Следует ли делать РЧА при желудочковой экстрасистолии?
Каким препаратом можно заменить Кордарон?
Принимать Статины или нет?

Что будет, если не принимать антиагреганты после стентирования?

Я принимаю слишком много лекарств. Что делать?

Я страдаю фибрилляцией предсердий. Мне пожизненно назначили антикоагулянты. Зачем?

 

Нравится  

Tweet