Общепринятой дефиниции термина "ятрогения" долгие годы не существовало. Зачастую, его трактовка определялась профессионально-характерологическими аберрациями декламатора, что привносило в интерпретацию субъективизм и категоричность. В результате смысловое значение понятия "ятрогения", высказанное из разных уст, варьировало от философско-биологического, до судебно-криминалистического. Вместе с тем, для коректного определения данного термина достаточно обратиться к структуре самого слова: в переводе с греческого "ятрогения" означает "болезни порожденные врачом". Однако, полагаю, пытливый ум такое краткое определение не устроит, поскольку в представленном виде оно заведомо упрощает суть проблемы.
Для того чтобы не запутаться в словесно-стилистических "дебрях", предлагаю обратиться к мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения. В Международной Классификации Болезней № 10 трактовка ятрогении звучит так: "Ятрогения - любые нежелательные или неблагоприятные последствия (включая инвалидность и смерть) медицинских вмешательств, либо процедур, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача". Ключевым в этом определении является то, что ятрогения не тождественна врачебной ошибке, а может возникать в том числе при абсолютно корректных действиях врача.
Подогревая интерес к теме разговора, приведу несколько примеров того, как известные люди стали жертвами ятрогенных осложнений.
1. Михаил Булгаков. В зрелом возрасте писатель страдал головными болями. По этому поводу ему был выписан модный в то время анальгетик Фенацетин. На протяжении нескольких лет прозаик употреблял данный препарат в высоких дозах. Тогда еще не было известно, что Фенацетин обладает нефротоксическим эффектом, который проявляется при его длительном использовании. В конечном итоге у писателя развился тяжелый лекарственный нефрит, закончившийся летальным исходом.
2. Вольфганг Амадей Моцарт. Гениальный композитор заболел ревматической лихорадкой. Медицина тех лет считала кровопускание одним из универсальных способов лечения самых разнообразных заболеваний. Моцарту было осуществлено несколько кровопусканий, в результате последнего из них он впал в кому и умер.
3. Майкл Джексон. В последние годы жизни поп-певец страдал зависимостью от сильнодействующих препаратов. Его лечащий врач, чтобы усыпить и "успокоить" пациента, ввел внутривенно препарат Пропафол, используемый в анестезиологии для общего наркоза. Судя по всему, за пациентом не было должным образом прослежено; возникли нарушения дыхания, а затем произошла остановка сердечной деятельности. Передозировка Пропафола привела к смерти.
4. Сергей Королев. Выдающийся советский инженер-конструктор лег в хирургический стационар на плановую операцию по поводу полипоза толстой кишки. Во время операции стало понятно, что объем вмешательства придется расширить, так как была верифицирована довольно массивная опухоль. Непредвиденным осложнением явилось интраоперационное профузное кровотечение из опухоли. Развился геморрагический шок, из которого пациента не удалось вывести.
5. Михаил Фрунзе. Советский военный нарком страдал язвенной болезнью желудка. Было принято решение о ее хирургическом лечении. Во время операции больному дали наркоз одномоментно двумя анестетиками - хлороформом и эфиром. Еще собственно до хирургических манипуляций у пациента развилось угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Патофизиологический каскад событий развивался столь стремительно, что мероприятия направленные на восстановление жизненно важных функций оказались неэффективными - развилась смерть на операционном столе из-за некорректного проведенного анестезиологического пособия.
Ятрогенные события встречаются в любой сфере медицины. Учитывая тематику сайта, нижеследующая часть статьи будет посвящена ятрогениям, возникающим в кардиологии.
Безотносительно к конкретным областям медицины, различают следующие виды ятрогений:
- психогенные,
- госпитальные,
- лечебно-диагностические,
- лекарственные,
- имплантационные.
1. Психогенные ятрогении возникают в результате общения врача и пациента. Если после такой коммуникации у больного появляется стойкое переживание одной из стенических негативных эмоций (досада, раздражение, страх, негодование, возмущение и т.п.), то врач не смог правильно использовать одно из своих главных орудий - слово. Как известно, словом можно как вылечить, так и ранить. В данном контексте вспоминается выражение одного из основоположников русской медицины М.Я.Мудрова: "Врач посредственный более опасен, нежели полезен".
Приведу примеры врачебных высказываний, которые могли послужить источником психогенных ятрогений. Я был свидетелем этих врачебных перлов или читал о них:
- "что вы хотите, экстрасистолия есть и у меня";
- "лечите свои нервы и боль пройдет";
- "с такой ЭКГ долго не живут";
- "у вас очень плохая кардиограмма";
- "вот когда будет у вас мерцательная аритмия, тогда и приходите";
- "у вас сердце как тряпка";
- "я не знаю, что с вами делать".
К психогенным ятрогениям могут привести не только деонтологически некорректные высказывания медика, но и любые врачебные эмоции, вносящие, с точки зрения больного, неясность в ситуацию: врачебный "жаргонизм", неразговорчивость, эмоциональная отчужденность и пр.
Результатом психогенной ятрогении является порождение невротической симптоматики или "закрепление" уже существующей. Плюс к тому, возникает недоверие к врачу или даже медицине в целом. Например, вовремя не разъясненная причина кардионевротической боли, может породить у пациента страх того, что эта боль есть следствие серьезного заболевания сердца; так возникает кардиофобия и ложное представление о наличии стенокардии.
Слово в руках врача призвано решить две задачи: а) в доброжелательной манере выработать мотивацию к лечению у пациента с опасным заболеванием; б) доступным языком облегчить страдание в ситуации, когда симптоматика имеет функциональный характер, не представляя угрозы для жизни.
2. Госпитальные ятрогении представляют собой неблагоприятные последствия неоправданных (необязательных) госпитализаций. Любая госпитализация (включая безусловно показанную) таит в себе риск ятрогенных осложнений, в том числе тех, которые вообще невозможно предвидеть. Например, развитие тромбофлебита при катетеризации периферической вены или анафилактической реакции на вводимый впервые в жизни лекарственный препарат.
Чтобы снизить риск появления госпитальных ятрогений, стационирование следует проводить только по строгим показаниям. Недопустимы госпитализации с целью планового обследования, "чтобы прокапаться" или "подлечить нервы". Другими словами, госпитализация должна заведомо выполнять функцию спасения здоровья при реальной или отдаленной угрозе жизни. В иных ситуациях следует воспользоваться амбулаторным (поликлиническим) звеном медицинской помощи.
Некоторые типичные примеры госпитальных ятрогений:
- возникновение внутрибольничной пневмонии у пациента, который лег "прокапаться".
- неоправданная госпитализация пациента с кардионеврозом может создать у него впечатление, что его здоровье хуже, чем есть на самом деле ("раз меня положили в больницу, значит у меня действительно что-то серьезное"); так возникает субстрат для ипохондрии и закрепления невроза.
- плановая госпитализация с целью "проверить артерии сердца" (сделать коронарографию); возможные осложнения: разрыв пунктируемой артерии, гемоперикард, гематома в месте пункции с последующим нагноением и др.
Если же госпитальные ятрогенные осложнения возникают среди пациентов стационированных по показаниям, то в таком случае речь идет об ятрогениях другого рода. Подробнее об этом далее.
3. Лечебно-диагностические ятрогении. Лечебно-диагностический процесс сопряжен с выполнением манипуляций, направленных на верификацию диагноза и разрешение болезни. Современные инструментальные диагностические обследования, с одной стороны, позволяют точно и в сжатые сроки установить диагноз, с другой стороны, имеют свой процент труднопрогнозируемых осложнений. И чем "более инвазивна" диагностика, тем выше ятрогенные риски.
Например, диагностическую ценность чрезпищеводного УЗИ сердца сложно переоценить: в некоторых ситуациях оно позволяют решать важнейшие диагностические задачи, не прибегая к инвазивным методикам. Осложнение данной процедуры хоть и встречаются крайне редко, но избежать их полностью практически невозможно. Одним из них является разрыв пищевода.
Другой пример. Введение в артериальное русло контраста при выполнении коронарографии иногда осложняется развитием контраст-индуцированной нефропатией, вплоть до явлений острой почечной недостаточности. Это казуистически редкое осложнение коронарографии практически невозможно предвидеть.
Лечебно-диагностические ятрогении были и будут неразрывной частью практической медицины. В каком-то смысле прогресс медицинской науки без них невозможен.
4. Лекарственные ятрогении. Одним из наиболее распространенных видов ятрогений является осложнения, связанные с применением лекарственных средств. Классификация нежелательных лекарственных реакций:
- непредсказуемые реакции (непереносимость по типу аллергии или идиосинкразии),
- предсказуемые реакции (органоселективная токсичность, дозозависимый эффект, синдром отмены),
- отдаленные побочные эффекты при длительном применении.
Непредсказуемые реакции невозможно предугадать, так как они представляют собой индивидуальную реакцию организма на препарат. Врачебной ошибкой будет считаться только одна клиническая ситуация: дача больному лекарственного средства, на который у него в прошлом уже была аллергическая реакция (врач плохо собрал анамнез). Во всех остальных случаях вины врача нет. Например, прием гипотензивных средств в стандартной дозе, у части больных провоцирует чрезмерную артериальную гипотонию - это отражает больше индивидуальную реакцию организма, нежели некорректность терапии.
Значительную долю предсказуемых нежелательных лекарственных реакций составляет патологическая тропность (органоселективная токсичность) медикамента к какому-то органу. Далеко не всегда она является дозозависимой. Например, прием антиаритмического препарата Пропанорм в среднетерапевтической дозировке у 5% больных сопровождается проаритмогенным эффектом (кардиотоксичностью) в виде усиления той аритмии, от которой он был назначен.
С другой стороны, даже если вероятность органотоксичности заведомо высока, то медикамент иногда продолжают принимать из соображений превышения пользы над риском. Например, при пароксизмальной фибрилляции предсердий для удержания ритма может быть эффективен только Кордарон. Однако у значительной части пациентов он вызывает кордарон-индуцированный гипотиреоз - по сути, новое заболевание. Тягостно переносимые пароксизмы аритмии, заставляют пациента осознанно принимать Кордарон дальше, а возникшее из-за него заболевание щитовидной железы корректируется другим медикаментом.
Впрочем, чаще предсказуемые побочные реакции заставляют отменить препарат и искать альтернативу. Например, мышечная слабость на статины требует обязательной отмены препарата, так как иногда миопатия является предвестником очень тяжелого осложнения - рабдомиолиза.
Уменьшить риск лекарственных ятрогений можно несколькими способами:
- прием медикаментов осуществляется строго по показаниям и в минимально эффективной дозировке; назначение каждого лекарства должно быть обоснованно врачом (желательно с позиции доказательной медицины);
- следует активно говорить врачу о непереносимости какого-то лекарства в прошлом;
- одновременно с лекарством, потенциально вызывающим какое-то осложнение, принимать лекарство, которое эту осложнение предупреждает (например, одновременный прием Аспирина и Омепразола существенно снижает риск развития аспириновой гастропатии).
Вероятность лекарственной ятрогении увеличивается при полипрагмазии - одновременном назначении 5 и более лекарственных средств. Кажется очевидным, что чем больше лекарств принимается, тем выше риск появления побочных лекарственных эффектов, любых - аллергии, идиосинкразии, передозировки, органотоксичности (формирования "новой болезни"). Иногда полипрагмазия является вынужденной, например, у лиц пожилого возраста, имеющих несколько хронических заболеваний. Тем не менее, по возможности необходимо всячески избегать полипрагмазии, например, с помощью назначения комбинированных препаратов, когда в одной таблетке содержится 2-3 разных компонента. В кардиологии, в этом смысле, очень показателен гипотензивный препарат Ко-эксфорж, который в одной таблетке содержит амлодипин, гипотиазид и вальсартан.
5. Имплантационные ятрогении. Имплантация в организм чужеродного материала (биологического или искусственного) является очевидным фактором риска возникновения ятрогенных осложнений. Рассмотрим несколько таких примеров, имеющих место в интервенционной кардиологии.
Стентирование коронарных артерий - современное лечение ИБС. У незначительной части больных, даже несмотря на прием антиагрегантов и статинов, оно влечет за собой осложнения: тромбоз или рестеноз стента.
Имплантация кардиостимулятора, как правило, относится к жизнеспасающей операции. Возможные осложнения: электрод-ассоциированный инфекционный эндокардит, формирование тромботических масс на электродах с последующей эмболией, электрод-индуцированная трикуспидальная недостаточность, синдром кардиостимулятора.
Протезирование клапана сердца. Возможные осложнения: эндокардит искусственного клапана, формирование тромботических масс на протезированном клапане с последующей эмболией.
Ятрогенный континуум. Любое ятрогенное осложнение требует коррекции. Иногда сама коррекция ассоциируется с высоким риском другого осложнения, которое в свою очередь усугубляет течение исходного заболевания или порождает возникновение еще одного осложнения. Так происходит формирование ятрогенного континуума.
Пример 1. Пациенту имплантировали коронарный стент. Несмотря на прием антиагрегантов возникает его тромбоз (первое ятрогенное осложнение). После "освобождения" стента от тромба антиагрегантную терапию усиливают. На этом фоне возникает желудочное кровотечение (второе ятрогенное осложнение), требующее отмены антиагрегантов. По жизненным показаниям антиагреганты отменяют на короткий срок - возникает повторный тромбоз стента (третье ятрогенное осложнение).
Пример 2. Пациента стационировали с целью планового обследования. Возникает внутрибольничная пневмония (госпитальная ятрогения). Назначают антибактериальную терапию. Антибиотик оказывает нефротоксическое действие (лекарственная ятрогения). Усугубляется течение пневмонии за счет присоединения конкурирующего заболевания - тяжелой нефропатии. С целью контроля диуреза устанавливают мочевой катетер - возникает инфекция мочевыводящих путей (лечебно-диагностическая ятрогения).
Ятрогения - врачебная ошибка или непредвиденное осложнение? Сейчас, когда врачебная деятельность находится под пристальным контролем разных ведомств (ФОМС, юридические службы и т.п.), принципиально важно провести корректную и исчерпывающую дефиницию обстоятельств, связанных с неблагоприятными последствиями медицинского вмешательства. Врачебная ошибка обусловлена "добросовестным" заблуждением врача. Другими словами, врач оказывал медицинскую помощь с внутренней уверенностью в правильности своих действий. При этом врачебная ошибка не всегда связана с неопытностью или непрофессионализмом; иногда она обусловлена объективными обстоятельствами, например, отсутствием должного диагностического оборудования в сельской глубинке. Врачебная ошибка хоть и приводит к ятрогенным осложнениям, как правило, не имеет оснований к судебному преследованию.
Как уже говорилось выше, зачастую ятрогению невозможно предвидеть (например, аллергия на лекарство), а даже если такая возможность имеется, то врачи идут на оправданный риск в целях спасения жизни больного (например, имплантация кардиостимулятора с потенциальными ятрогенными осложнениями).
К ятрогении не имеет отношение халатность (бездействие или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей) и тем более намеренное причинение вреда здоровью. С другой стороны, бывает весьма сложно провести различие между халатностью и врачебной ошибкой. Например, как отнестись к ситуации, когда молодой врач в результате плохо собранного анамнеза назначает пациенту лекарство, на которое у него в прошлом уже была аллергия, а сейчас развивается тяжелая анафилактическая реакция? С одной стороны, как будто врачебная ошибка (особенно если лекарство назначалось по жизненным показаниям), с другой - ненадлежащее выполнение своих обязанностей (плохо собранный анамнез).
Конечно, к проблеме ятрогении всегда будет амбивалентное отношение, хотя бы потому, что с одной стороны есть врач, в результате деятельности которого возникло осложнение, с другой стороны - пациент и его родственники, порой, с трудом верящие в невозможность предвидения этого осложнения.
Как уменьшить частоту ятрогенных осложнений? Ятрогения - часть медицины, ее оборотная сторона. Однако в силах врача уменьшить ее удельный вес. Для этого существует несколько негласных рекомендаций. И если опытный врач обязан воспринимать их в качестве аксиом, то для начинающего специалиста их знание должно оказаться своеобразной "путевкой" в мир медицины.
1. Модель партнерства больного и врача в форме сотрудничества. Вина за болезнь возлагается на пациента, а за лечение разделяется обоими. На все элементы медицинской помощи пациент подписывает информационное согласие, которое оповещает его о возможных рисках при проведении диагностики и лечения. Таким образом врач себя в какой-то степени страхует, поскольку, как уже неоднократно говорилось выше, некоторые ятрогении невозможно предвидеть. От врача требуется в доброжелательной манере информировать пациента о возможности ятрогенных осложнений, а если они возникли, то незамедлительно оповещать страждущего о сути осложнений - и так на всех этапах терапевтической коммуникации.
2. Строгие показания к госпитализации. Одно из важнейших правил, которого следует придерживаться врачу в работе. Категорически не приемлю госпитализации, "чтоб прокапаться", "пообследоваться" и т.п. Выше я уже описывал ситуации, когда при неоправданных госпитализациях у пациентов возникали серьезные осложнения.
3. Избегать ненужных обследований. Диагностика всегда проводится от простого к сложному. Если технически простое обследование не дает ответов на вопросы, то лишь в этом случае переходят к следующей более сложной диагностике, которая, как правило, не только более дорогостоящая, но и имеет больше ятрогенных рисков.
Например, последовательность обследований больного с болью в области сердца может выглядеть так: опрос → ЭКГ → ЭКГ под нагрузкой → стресс-эхокардиография → коронарография. К сожалению, нередко пациенту с предполагаемой кардиалгией не проводят нагрузочных тестов, а сразу от ЭКГ переходят к проведению коронарографии, которая как любая инвазивная манипуляция имеет риск опасных осложнений. На моей памяти имеется целый ряд таких примеров. Не буду говорить о них подробно; просто поверьте на слово - иногда выполнение плановой коронарографии заканчивалось драмой.
4. Избегать полипрагмазии (приема большого количества лекарств). Понимая, что полипрагмазия бывает вынужденной (например, при наличии нескольких хронических заболеваний), все-таки, по возможности, следует назначать медикаменты, имеющие очевидную точку приложения при конкретном заболевании и в минимально достаточной дозировке.
Например, при гипертонической болезни можно назначить конкор, амлодипин, индапамид и престариум. А можно ограничиться всего 2 таблетками: Конкор АМ (конкор + амлодипин) и Нолипрел (престариум + индапамид). Очевидно, что в этом случае риск возникновения, например, лекарственного гастрита будет меньше.
5. Внутрибольничный клинический разбор случаев ятрогенных осложнений. К сожалению, подобное редкость в нашей медицине; гораздо чаще врачебные ошибки остаются незамеченными или оказываются в ряду непредвиденных осложнений. Коллегиальный анализ произошедшей ситуации в манере конструктивного диалога (без остракизма) позволит врачу, совершившему ошибку, сохранить уверенность в своих силах и, главное, избежать подобной оплошности в будущем.