Специфический и неспецифический эффект при лечении заболеваний сердца

  

       

 Главная  О себе  Мои услуги  Повод обратиться к кардиологу  Расписание приема  Схема проезда  Кардиологический словарь  Перед визитом   Контакты
 

 

 

 

 

                        

Конечной целью любой терапии является выздоровление или хотя бы улучшение качества жизни. Вместе с тем, процесс излечивания зависит не только от компетентности врача.

Эффективность лечения любого кардиологического заболевания определяется несколькими одномоментно действующими факторами.

Во-первых, даже в отсутствии лечения как такового заболевание может разрешиться полным спонтанным выздоровлением - это один из вариантов естественного течения болезни. В качестве примера можно привести острый миокардит, который без лечения в 95% случаев заканчивается абсолютным выздоровлением.

Во-вторых, при некоторых нозологиях только своевременная специфическая терапия способна излечить пациента - в ее отсутствии  неминуемо возникают осложнения, в том числе летальные.  Например, инфекционный эндокардит без мощной антибактериальной терапии с высокой вероятностью приведет к скорой смерти от септического шока; или артериальная гипертония без гипотензивной поддержки с годами обязательно вызовет осложнения: атеросклероз, инсульт, инфаркт и др.

Однако между спонтанным выздоровлением, как вариантом естественного течения заболевания и выздоровлением на фоне специфической терапии имеется еще одна разновидность лечебного воздействия на организм - неспецифический эффект.

Неспецифическое воздействие на организм складывается из двух феноменов: эффект Хауторна и эффект плацебо. Под эффектом Хауторна (синоним: эффект наблюдения) понимают ускоренное выздоровление пациента при простом наблюдении врача без каких-либо терапевтических вмешательств. Эффект плацебо (пустышка, самовнушение) - выздоровление (улучшение самочувствия) страждущего на фоне приема лекарства, не оказывающего специфического фармакологического воздействия при конкретном заболевании. Например, острый миокардит, как указывалось выше, в отсутствии лечения склонен естественно самоизлечиваться в течение  9-10 дней; данное заболевание не имеет специфического лечения (преимущественно в силу его вирусного происхождения); при простом врачебном наблюдении (назовем это лечение словом) за счет эффекта Хауторна выздоровление может случиться на 2-3 дня раньше, а если пациент к тому же принимает витаминные комплексы, анальгетики и т.п., то реконвалесценция произойдет скорее всего еще на 1-2 дня раньше за счет эффекта плацебо от принимаемых лекарств. Механизмы эффекта Хауторна и эффекта плацебо неизвестны; их следует просто принять как данность: они есть, и они распространены.

Итак, при лечении любого кардиологического заболевания следует помнить, что выздоровление (улучшение) может являться сложным сочетанием естественного течения патологии, специфического и неспецифического эффекта терапии:

Антитеза неспецифического лечебного эффекта - ноцебо. Ноцебо - средство, не обладающее реальным фармакологическим действием, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента. Вероятность появления эффекта ноцебо велика при наличии предубеждения у больного относительно какого-то лекарства ("не хочу принимать всякую химию") или при отсутствии должного психологического контакта с врачом ("равнодушный, неприветливый, аэмоциональный эскулап"). Например, врач "с раздражением уговаривает" пациента принимать от экстрасистолии препараты Магния (по сути, лекарственная пустышка). Пациент "сдается". При наличии эффекта ноцебо пациенту становится хуже, экстрасистолия учащается. В ситуации с другим больным, который с почтением относится к доктору и верит в его лечение, наоборот, высока вероятность появления эффекта плацебо и Хауторна, или в крайнем случае отсутствие какой бы то ни было реакции (плацебо или ноцебо) на препарат Магния.

Рассмотрим вклад указанных факторов при лечении распространенных кардиологических заболеваний (синдромов).

- Гипертоническая болезнь. На начальном этапе, особенно при "пограничных" цифрах (140-130/90 мм рт ст) артериального давления, данное заболевание склонно спонтанно "входить в ремиссию" без всякого вмешательства (особенно в теплое время года, на отдыхе); в результате параметры АД могут длительно находиться в диапазоне нормальных значений. Таким образом, естественная (спонтанная) нормализация АД является распространенным вариантом мягкого течения гипертонической болезни. После посещения кардиолога, решившего пока не назначать гипотензивных средств, однако проведшего с пациентом разъяснительную беседу ("взял пациента под свое крыло"), также можно ожидать гипотензивную реакцию за счет эффекта Хауторна. Использование в такой ситуации каких-нибудь "гипотензивных трав" способно положительно воздействовать на пациента посредством эффекта плацебо. Чем тяжелее течение гипертонической болезни, тем меньше шансов, что артериальное давление нормализуется без специфической терапии гипотензивными препаратами. Эффективность лечения больных с многолетним стажем упорной артериальной гипертонии на 80-90% зависит от приема гипотензивных средств (то есть от специфической терапии); на оставшиеся 10-20% приходятся естественные колебания АД и неспецифические терапевтические эффекты. При гипертонической болезни по типу тревожной гиперответственности высок риск появления ноцебо в случае, если "врач не понравился пациенту".

- Ишемическая болезнь сердца (стенокардия). Следует помнить, что ИБС (атеросклероз сердечных артерий) может длительно (годы) протекать бессимптомно. Манифестация стенокардии означает, что пациент теперь будет  ограничен в своих физических возможностях. Такие феномены как "холодовая стенокардия" или "вхождение в стенокардию" являются ничем иным, как естественной вариабельностью  течения стенокардии.  Неспецифические терапевтические реакции (эффект Хауторна и плацебо) теоретически могут иметь место при стенокардии, однако, вероятно, их удельный вес невелик - все-таки атеросклероз артерий сердца представляет собой вполне оформленный морфологический процесс, который сложно "обмануть витаминами для сердца". Стенокардия, включая ее тяжелые формы, достаточно хорошо реагирует на специфическое лекарственное лечение (нитраты, бета-блокаторы).

- Кардионевроз. Данное заболевание является примером нозологии, где удельный вес неспецифического лечебного воздействия может быть как минимум сопоставим со специфическим (а порой превышает). Например, при легком течение кардионевроза симптоматика часто исчезают после разъяснительной беседы с врачом (эффект Хауторна), либо на фоне приема успокаивающих трав, валидола, препаратов магния (преимущественно неспецифический эффект - плацебо). Пациенту с упорным кардионеврозом не избежать назначения психотропных средств (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты), лечебный эффект которых складывается из специфического (~70%) и неспецифического (~30%). Таким образом, даже при выраженном кардионеврозе роль неспецифического лечебного воздействия (сам факт психотропного лекарственного лечения + доверие к врачу, складывающееся из дидактичности, тактичности, профессиональной харизмы) может быть очень весома.  При полном отсутствии неспецифического лечебного эффекта (например, при дефиците необходимого психологического контакта между врачом и пациентом), специфический эффект психотропных средств может не проявится в полной мере, высок риск появления побочных эффектов (лекарственная идиосинкразия). Частота появления ноцебо при кардиневрозе особенно велика: больной с "израненной" нервной системой должен обязательно иметь позитивный психологический контакт с врачом.

- Сердечная недостаточность.  Эволюцией любого некорректно леченного органического заболевания сердца  является развитие синдрома сердечной недостаточности. Естественное течение сердечной недостаточности - медленное и неуклонное прогрессирование симптоматики с чередованием "хороших" и "плохих" дней. На неспецифические лечебные эффекты можно надеяться только на ранних стадиях заболевания. Устойчивой ремиссии стоит ожидать только на фоне специфической лекарственной терапии. 

Подводя итоги этой главы, резюмирую, что большинство заболеваний сердца склонны периодически спонтанно переходить в ремиссию (естественное излечение или улучшение). Поэтому не всегда возможно выяснить, от чего наступает улучшение: спонтанно или в результате терапии.  Чем запущеннее заболевание (тяжелее стадия), тем меньше вероятность спонтанной ремиссии заболевания и тем выше роль неспецифического и, особенно, специфического лечения. При прочих равных условиях, чем  патология более "морфологически оформленная" (например, ИБС), тем больше вклад специфического лечения в успешную терапию и тем меньше шансов на появление эффекта плацебо или эффекта Хауторна. Неспецифические лечебные эффекты, сила которых (или вероятность появления) зачастую зависит от некоторых личностных качеств врача (дидактичность, тактичность, профессионализм), особенно выражены при функциональных заболеваниях, у невротизированных пациентов. Некоторые заболевания не имеют специфического лечения вообще (например, миокардит).  Крайности, когда успех в лечение заболевания зависит только от специфического лечения или, наоборот, когда терапевтическое воздействие бессмысленно и наступает спонтанное выздоровление, достаточно редки. В большинстве случаев, улучшение самочувствия, есть итог комбинации естественного течения заболевания, специфического и неспецифического эффекта лечения.

                                                                                                                                                                    Наверх↑

 

Нравится