Применение фармакологических средств в кардиологии

 

 

 

 

 

     На главную

 

 

Бета-адреноблокаторы

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (Сартаны)

Блокаторы кальциевых каналов

Мочегонные (диуретики)

Гипотензивные препараты центрального действия

Альфа-адреноблокаторы

Статины

Препараты повышающие артериальное давление

Психотропные средства

- транквилизаторы

- нейролептики

- антидепрессанты

Бета-адреноблокаторы.

Показания к назначению:

- любая ситуация, сопровождающаяся клинически значимой тахикардией;

- стенокардия напряжения; цель - создание медикаментозной брадикардии, что снижает энергозатраты миокарда и уменьшает вероятность появления ишемии (приступов стенокардии);

- в рамках лечения клинически манифестированной систолической хронической сердечной недостаточности (ХСН); цель:  прерывание порочных патофизиологических кругов, формирующихся у таких пациентов и усугубляющих дисфункцию пораженного миокарда (замедление ремоделирования миокарда);

- клинически значимая диастолическая дисфункция левого желудочка; цель - удлинить диастолу и тем самым увеличить кровенаполнение желудочка;

- тахизависимые аритмии сердца;

- артериальная гипертония с явлениями симпатикотонии.

Как не запутаться в названиях бета-блокаторов?

Химическое название           Торговое название Период полувыведения
Небиволол Небилет, Небилонг и др. ~ 14 часов
Бисопролол Конкор, Нипертен и др. ~ 10 часов
Бетаксолол Локрен ~ 12 часов
Метопролол Эгилок, Беталок, Беталок-Зок ~ 5 часов
Атенолол Атенолол ~ 6 часов
Карведилол Карведилол, Кориол, Дилатренд и др. ~ 7 часов
Пропранолол Анаприлин, Обзидан ~ 2 часа

Универсальный бета-блокатор, теоретически подходящий в любой из перечисленных выше клинических ситуаций - Бисопролол. Он имеет самую большую доказательную базу на основании клинических исследований.

Самый селективный бета-блокатор - Небилет. Под селективностью бета-блокаторов понимают способность блокировать только бета-1-рецепторы, а значит изолированно влиять на работу сердца без системных эффектов. Понятие селективности условно: все бета-блокаторы влияют на обе группы рецепторов, однако тропность к ним разная. Также следует знать, что селективность имеет дозозависимый эффект: чем выше дозировка препарата, тем ниже селективность; соответственно назначение в малых дозах низкоселективных бета-блокаторов вполне оправданно.

Возможные побочные эффекты при приеме бета-блокаторов:

- снижение настроения, нарушение сна (инсомния), у пожилых людей ухудшение когнитивных функций;

- у мужчин снижение потенции;

- у больных с тяжелым ХОБЛ усугубление бронхообструкции;

- чрезмерное урежение сердечного ритма, включая развитие медикаментозных блокад;

- у больных с заболеваниями периферических артерий (например, перемежающая хромота) усиление ангиоспазма;

За исключением урежения сердечного ритма все побочные эффекты зависят от блокады бета2-рецепторов.

Отсутствие селективности у бета-блокатора вовсе не означает облигатность появления побочных эффектов, просто вероятность их возникновения выше.

Выбор бета-блокатора в разных клинических ситуациях:

Лечение ХСН (особенно постинфарктной): Конкор (предпочтительнее), Карведилол или Беталок.

Лечение стенокардии напряжения: любой бета-блокатор (кроме Анаприлина); предпочтительнее высокоселективный с длительным периодом полувыведения.

Бета-блокаторы у лиц старческого возраста (старше 70-75 лет): без абсолютных показаний лучше не назначать; при необходимости - Небиволол или Бисопролол.

Бета-блокаторы у мужчин молодого и среднего возраста: Небиволол (практически не влияет на мужскую потенцию).

Тахизависимые аритмии: любой бета-блокатор; выбор будет зависеть от пола, возраста и сопутствующих заболеваний. Для ситуационного купирования аритмии лучше всего подходит препарат с коротким периодом полувыведения - Анаприлин.

Артериальная гипертония: бета-блокаторы показаны только при гипертонии с тенденцией к тахикардии (в основном у лиц молодого и среднего возраста); в иных случаях гипотензивный эффект бета-блокаторов незначительный, а порой парадоксальный (увеличивают АД).

Ингибиторы АПФ.

Показания к назначению:

- артериальная гипертония;

- лечение систолической хронической сердечной недостаточности (замедление ремоделирования миокарда);

- диабетическая и недиабетическая нефропатия (профилактика прогрессирования).

Как не запутаться в названиях ингибиторов АПФ?

 

Химическое название

Торговое название

Период полувыведения

Эналаприл Энап, Берлиприл, Ренитек и др. ~ 8 часов
Фозиноприл Фозикард, Моноприл и др. ~ 11 часов
Лизиноприл Диротон, Лизинотон и др. ~ 12 часов
Каптоприл Капотен ~ 2 часа
Периндоприл Престариум, Перинева и др. ~ 20 часа
Рамиприл Тритаце, Амприлан и др. ~ 22 часа

Клинические особенности при приеме ингибиторов АПФ:

- сухой кашель, возникающий из-за накопления брадикинина в легочном секрете;

- "эффект ускользания" из под гипотензивного действия ингибиторов АПФ; обусловлен тем, что при их длительном приеме начинает активироваться внерениновый путь синтеза Ангиотензина II в периферических тканях; это приводит к снижению гипотензивного эффекта;

- при наличии тяжелой хронической почечной недостаточности ингибиторы АПФ могут еще больше ее усугубить; в подобной ситуации ингибиторы АПФ немедленно отменяются;

- хороший гипотензивный эффект ингибиторов АПФ ожидается при высокой концентрации ренина  в плазме крови; при низкорениновых гипертониях гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, как правило, неудовлетворительный; определить уровень кровяного ренина можно в специализированных лабораториях (например, в Инвитро).

Выбор ингибитора АПФ в разных клинических ситуациях:

Артериальная гипертония: чем выше концентрация ренина, тем выше ожидаемый гипотензивный эффект препаратов данной группы. Для деятельных, трудоспособных субъектов предпочтительны препараты с длительным периодом полувыведения (Рамиприл и Периндоприл), что позволяет принимать их раз в сутки. По мнению экспертов самым сильным гипотензивным эффектом обладает Фозиноприл, впрочем сравнительных клинических исследований по этому поводу не проводилось.

Хроническая сердечная недостаточность: наибольшая доказательная база получена на Эналаприл, Периндоприл и Рамиприл.

Для ситуационного снижения артериального давления подходит Капотен - препарат с ультракоротким периодом полувыведения. Ожидаемый гипотензивный эффект при его приеме высок, если ЧСС превышает 75 уд. в мин.

В последнее десятилетие ингибиторы АПФ в качестве гипотензивных средств активно вытесняются Сартанами (см.ниже), впрочем при лечении ХСН они по-прежнему не имеют альтернативы.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (Сартаны).

Показания к назначению:

- артериальная гипертония;

- лечение систолической хронической сердечной недостаточности (при непереносимости ингибиторов АПФ);

- диабетическая и недиабетическая нефропатия (профилактика прогрессирования).

Сартаны блокируют ангитензиновые рецепторы 1-го типа:

Как не запутаться в названиях Сартанов?

 

Химическое название

Торговое название

Период полувыведения

Лозартан Козаар, Лориста, Лозап и др. ~ 8 часов
Валсартан Диован, Вальсакор, Валз и др. ~ 9 часов
Ирбесартан Апровель ~ 15 часов
Эпросартан Теветен ~ 7 часов
Кандесартан Атаканд, Гипосарт ~ 9 часов
Телмисартан Микардис, Прайтор ~ 18 часов
Азилсартан Эдарби ~ 11 часов

Клинические особенности при приеме Сартанов:

- по силе гипотензивного эффекта все Сартаны примерно одинаковы; во всяком случае, отдавая предпочтение тому или иному препарату, врач опирается исключительно на собственный клинический опыт. Я, например, "полюбил" Апровель;

- в сравнении с ингибиторами АПФ при назначении Сартанов ожидается более надежный и долгосрочный гипотензивный эффект; причины две: а) Сартаны ингибируют (блокируют) конечное (а не промежуточное) звено рениновой системы - ангиотензиновые рецепторы, таким образом предотвращая прессорное воздействие ангиотензина, синтезированного внерениновым путем; б) для них не характерен "эффект ускользания" из под гипотензивного действия;

- по силе нефропротективного эффекта Сартана и ингибиторы АПФ примерно одинаковы;

- для лечения хронической сердечной недостаточности Сартаны назначаются при непереносимости ингибиторов АПФ.

Почему Сартаны и ингибиторы АПФ часто комбинируют с мочегонными?

Для лечения гипертонической болезни данные препараты нередко сочетают с "гипотензивным" мочегонным в одной таблетке. Названия таких лекарств весьма причудливы, например: Энап-Н, Лориста-Н, Ко-апровель, Теветен-плюс, Эдарби-кло и т.д. и т.п.

Дело в том, что назначение только одного Сартана или ингибитора АПФ неминуемо повлечет за собой активацию контррегуляторных механизмов, направленных на задержку жидкости - это постепенно нивелирует гипотензивный эффект указанных препаратов. Чтобы подобного не произошло, одновременно назначаются малые дозы мочегонных; удобнее это сделать, соединив два лекарства в одной таблетке.

Блокаторы кальциевых каналов.

Показания к назначению:

Дигидропиридиновые (Амлодипин, Нифедипин и др.):

- артериальная гипертония;

Недигидропиридиновые (Верапамил, Дилтиазем):

- артериальная гипертония (Дилтиазем);

- стенокардия напряжения, тахикардия, тахиаритмии - при непереносимости бета-блокаторов или противопоказаниях к ним.

Как не запутаться в названиях кальциевых блокаторов?

 

Химическое название

          Торговое название

      Период полувыведения

        Урежение сердечного    ритма

Верапамил Верапамил, Изоптин ~ 4 часа                   ++
Дилтиазем Дилтиазем, Алтиазем ~ 3 часа                    +
Нифедипин Нифедипин Коринфар, Кордафлекс и др. ~ 2 часа                  нет
Амлодипин Норваск, Тенокс, Нормодипин и др. ~ 14 часов                  нет
Фелодипин Фелодип, Плендил и др. ~ 10 часов                  нет
Лерканидипин Леркамен, Занидип ~ 12 часов                  нет

Ретардные формы препаратов имеют гораздо более длительный период полувыведения, что позволяет уменьшать кратность их приема.

Особенности клинического применения кальциевых блокаторов:

- дигидропиридины особенно эффективны при гипертонии, сопровождающейся высокими цифрами нижнего (диастолического) артериального давления без тенденции к частому сердечному ритму, а также при изолированной систолической гипертензии пожилых людей;

- дигидропиридины довольно часто дают безобидное косметическое осложнение в виде отека стоп и голеней (причина - расширение вен); небольшая пастозность не является показанием для отмены препарата; порой, с данным побочным эффектом больной вынужден смириться, в виду всеобъемлющего и полного гипотензивного эффекта только на антагонисты кальциевых каналов;

- следует помнить о некоторых других возможных побочных эффектах кальциевых блокаторов, которые также как и отечный синдром основаны на их вазодилатирующем механизме действия: а) тахикардия - является компенсаторной гемодинамической реакцией в ответ на дилатацию артерий; б) прилив, жар в лице - расширение вен вызывает гиперемию и соответствующие неприятные ощущения;

- все дигидропиридиновые кальциевые блокаторы в плане силы гипотензивного эффекта и вероятности побочных эффектов примерно равноценны; быть может исключение составляет только Леркамен, как препарат с лучшим профилем переносимости;

- дигидропиридин короткого действия Коринфар широко применяется для купирования гипертонического криза; предиктором его гипотензивного эффекта является тенденция к редкому пульсу; другими словами, чем реже пульс, тем выше вероятность, что Нифедипин снизит давление.

Некоторые особые показания для назначения кальциевых блокаторов:

- вазоспастическая стенокардия (дигидропиридины);

- редкий ритм сердца (дигидропиридины); цель - участить его;

- профилактика и купирование реципрокных тахикардий (только Верапамил).

Мочегонные (диуретики).

NB! Несмотря на клиническую разнородность и разную точку приложения в почечном канальце, все мочегонные средства действуют  по одному принципу - способствуют выделению натрия с мочой, что по закону осмотического давления "тянет" за собой воду в почечные канальцы.

Клиническая фармакология мочегонных средств.

 

Химическое название

Торговое название

Период полувыведения

Фарм. подгруппа

Основные показания в кардиологии

Влияние на Калий крови

         Риск гипер/гипокалиемии

В составе комбинированных препаратов

Cпиронолактон Верошпирон ~13 часов Антагонист альдостерона Систолическая ХСН особенно в сочетании с отечным синдромом ↑↑ Риск развития гиперкалиемии имеется только при сочетании его с ингибитором АПФ и при сопутствующей почечной недостаточности          -
Фуросемид Лазикс, Фуросемид ~1,5 часа Петлевой диуретик Острая СН или далекозашедшая ХСН ↓↓↓↓ Риск развития гипокалиемии возможен при его  бесконтрольном использовании в сочетании с алиментарной недостаточностью (недоеданием)          -
Гидрохлортиазид Гипотиазид ~7 часов Тиазидный диуретик Артериальная гипертония ↓↓ В применяемых в настоящее время дозах риск гипокалиемии крайне мал Лриста-Н, Триампур, Ко-апровель и др.
Индапамид Индап, Арифон ~14 часов Тиазидный диуретик Артериальная гипертония Отсутствует Нолипрел, Ко-перинева, Эквапресс и др.
Хлорталидон Хлорталидон ~30 часов Тиазидный диуретик Артериальная гипертония ↓↓ В применяемых в настоящее время дозах риск гипокалиемии крайне мал Эдарби-кло, Тенорек и др.
Ацетазоламид Диакарб ~4 часа Ингибитор карбоангидразы В составе комбинированной терапии (петлевой диуретик + Верошпирон) для лечения тяжелой ХСН ↓↓ При монотерапии гипокалиемия возможна; однако, поскольку в настоящее время он используется в сочетании с калийсберегающим диуретиком - Верошпироном - это исключает гипокалиемию          -
Триамтерен Триамтерен ~6 часов Калийсберегающий диуретик Артериальная гипертония Гиперкалиемия возможная только при одновременном приеме его совместно с Верошпироном Триампур
Торасемид Диувер, Бритомар, Тригрим ~6 часов Петлевой диуретик Далекозашедшая ХСН ↓↓↓ Риск развития гипокалиемии возможен при его  бесконтрольном использовании в сочетании с алиментарной недостаточностью (недоеданием)               -

Некоторые особенности использования мочегонных в кардиологической практике:

- риск "выведения" калия из крови значительно преувеличен; в настоящее время - это казуистика; врачу следует весьма"постараться", чтобы назначенные им мочегонные, спровоцировали клинически значимую гипокалиемию; данное осложнение было распространено в эпоху, когда лечение тяжелой сердечной недостаточности заключалось только во внутривенном введение Фуросемида (подобный моноподход остался в далеком прошлом);

- при лечении гипертонической болезни тиазидные диуретики являются одним из базовых средств; важно понять, что выведение жидкости - важнейшее условие достижения надежной гипотензии; гипотензивные мочегонные назначаются в малых дозах - этого вполне достаточно для гипотензивного эффекта; в качестве монотерапии гипертонической болезни они малоэффективны;

- при лечении гипертонической болезни стараются избегать назначение петлевых диуретиков; причина проста: за счет короткого периода полувыведения и одновременно мощного мочегонного эффекта они могут вызвать "рикошетный" гипертонический криз - из-за резкого уменьшения объема циркулирующей крови возникает вазоспазм и компенсаторная тахикардия (чаще подобное наблюдается при внутривенном введении Лазикса).

Гипотензивные препараты центрального действия.

- Физиотенз

- Альбарел

- Допегит

- Клофелин

Несмотря на то, что фармакодинамика каждого из указанных препаратов имеет свои особенности, объединяет их одно - способность оказывать системный гипотензивный эффект (симпатолитический) через воздействие на специальные рецепторы центральной нервной системы. Результат -  дилатация артериол.

 

Как не запутаться в названиях?

 

Химическое название Торговое название Период полувыведения            Показания для назначения
Моксонидин Физиотенз, Моксонитекс ~3 часа Гипертоническая болезнь; в основном для усиления эффекта базовой гипотензивной терапии; возможен ситуационный прием.
Рилменидин Альбарел ~8 часов Гипертоническая болезнь; в основном для усиления эффекта базовой гипотензивной терапии.
Клофелин Клофелин, Клонидин ~4 часа Из-за побочных эффектов при длительном приеме в настоящее время используется только для купирования гипертонических кризов.
Метилдопа Метилдофа, Допегит ~2 часа Не удобен для лечения гипертонической болезни из-за очень короткого периода полувыведения. В основном используется при артериальной гипертонии беременных -  доказано отсутствие  тератогенного эффекта.

Альфа-адреноблокаторы.

Фармакалогическая разновидность альфа-блокаторов:

Неселективные (блокируют альфа1 и альфа2 адренорецепторы) - Фентоламин, Тропафенон.

Селективные (блокируют только альфа1 адренорецепторы) - Празозин, Доксазозин.

Неселективные альфа-блокаторы из-за не избирательности блокады (и появления соответствующих побочных эффектов) используются только при лечении феохромоцитомы.

Из селективных альфа-блокаторов широко используется Доксазозин (Кардура). Празозин (Минипресс), имея короткий период полувыведения, не удобен в приеме.

В абсолютном большинстве случаев необходимости в назначении Доксазозина при гипертонической болезни нет: препаратов других фармакологических групп вполне достаточно для достижения артериальной нормотензии. Поэтому Доксазозин назначается при непереносимости основных гипотензивных средств или, что реже, при их недостаточной эффективности. В целом силу его гипотензивного эффекта можно охарактеризовать как "среднюю".

Статины.

В настоящее время в клинической практике используется 3 статина:

Химическое название                               Торговое название Лечебные дозировки: от минимальной (имеющей клинический смысл) до максимально допустимой
Аторвастатин Липримар (оригинал), Аторис, Торвакард, Тулип и др.    от 20 до 80 мг
Розувастатин Крестор (оригинал), Мертенил, Розукард, Розулип и др.    от 10 до 40 мг
Питавастатин Ливазо (оригинал)    от 2 до 4 мг

Цель статинотерапии - первичная или вторичная профилактика атеросклеротических заболеваний.

Задача статинотерапии - снижение уровня кровяного холестерина.

При снижении уровня кровяного холестерина происходит его отток из стенок артерий по принципу градиента концентрации.

NB! Крайне важно понимать, что статинотерапия является лишь одним из звеньев лечения атеросклероза (порой, не самым главным)!

В рандомизированных клинических исследованиях было показано: многолетняя непрерывная статинотерапия снижает риск сосудистых осложнений (инфаркт/инсульт) и сосудистой смерти примерно на 30-40% по сравнению с плацебо. Таким образом, у 2/3 пациентов, несмотря на прием статина, сосудистые риски не уменьшаются.

В этом смысле важно знать предикторы высокой клинической эффективности статинов - когда их антиатерогенное действие оказывается максимальным:

- концентрация общего холестерина более 8 ммоль/л и/или концентрация ЛПНП более 4,5 ммоль/л, и/или значение индекса атерогенности превышает 4 ед.;

- сахарный диабет (особенно на фоне метаболического синдрома);

- манифестированный атеросклероз на фоне избыточного веса;

- у субъектов с психосоциальным стрессом, предрасполагающим к ИБС - лица со "сверхценной идеей" (например, личность типа А).

Напротив, в ряде случаев статинотерапия окажется малоэффективной, поскольку не будет устранен главный ("нелипидный") фактор риска атеросклероза (если его устранение возможно в принципе):

- при табакокурении;

- при неконтролируемой артериальной гипертонии;

- у лиц старческого возраста при наличии инволюционной меланхолии;

- у лиц, у которых атеросклероз развивается на фоне алекситимии;

- атеросклероз на фоне изолированного снижения ЛПВН менее 0,8-1,0 ммоль/л.

У субъектов с психосоциальным стрессом, предрасполагающим к ИБС - личности типа D ("депрессивная враждебность") - эффект статинотерапии будет иметь "промежуточный" характер.

Таким образом, потенциальная эффективность статинотерапии зависит от клинических особенностей конкретного больного.

Одну из главных ошибок, которую врачи допускают при назначении статина, является назначение препарата в субтерапевтической дозировке. При манифестированном атеросклеротическом заболевании дозировки статинов должны быть следующие:

- Аторвастатин - от 40 мг и выше;

- Розувастатин - от 20 мг и выше;

- Питавастатин - от 2 мг и выше.

Прием статина в меньшей дозировке допустим в рамках первичной профилактики и только в случае, если этой дозировки достаточно для коррекции дислипидемии.

В абсолютном большинстве случаев статины хорошо переносятся. Чаще всего их отменяют по причине двух редко возникающих осложнений:

- слабость как проявление миопатии;

- гепатотоксический эффект.

Что касается негативного влияния статинов на печень, то поводом для их отмены является превышение концентрации печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) не менее, чем в 4 раза у субъектов без заболевания печени и не менее, чем в 3 раза при наличии хронического заболевания печени (например, хр.гепатит В). Таким образом, незначительное повышение концентрации печеночных ферментов на фоне статинотерапии является не осложнением лечения, а отражением факта приема статина - не более.

Что делать при непереносимости статинов?

Если все-таки статинотерапия сопровождается осложнениями, то прибегают к использованию альтернативных антихолестериновых препаратов. Их довольно много, но из-за плохой переносимости или недостаточной силы антиатерогенного эффекта применяются единицы из них. Сейчас, по сути, единственной альтернативой статинов является препарат Эзетрол. Он препятствует всасыванию холестерина в кишечнике.

Статины (в сочетании с диетотерапией) - были и остаются главным медикаментозным способом лечения атеросклероза. Они не способны вызвать уплощение уже существующей атеросклеротической бляшки, но а) препятствуют ее дальнейшему сужению; б) подавляют воспаление в ней; в) уменьшает риск разрыва бляшки и последующего тромбоза.

При выборе статина врач чаще всего опирается на собственный опыт. Во всяком случае, клинические исследования не показывают заметного преимущества одного статина над другим. Если абстрагироваться от медицинского аспекта, то практически удобнее принимать препарат Ливазо в дозе 4 мг (маленькая таблетка), чем препарат Липримар в дозе 80 мг (большая таблетка) - хотя по клиническому эффекту они сопоставимы.

Препараты повышающие артериальное давление.

В данном разделе мы обделим вниманием препараты, использующиеся в ургентной медицине в качестве кардиотоников. Речь пойдет о лекарствах, которые применяются при первичной (эссенциальной) артериальной гипотонии. Использование их при вторичных гипотонических состояниях, когда низкое АД является симптомом какого-то заболевания, противопоказано.

Как уже говорилось на страницах сайта, гипотоническая болезнь проявляется беспричинно низким артериальным давлением; причем обязательным условием ассоциации данной симптоматики с понятием "болезнь" служит наличие прямой корреляции между низкими цифрами давления и неприятными ощущениями (слабость, головокружение и др.). Пониженное АД (не ниже 90 мм рт ст) в отсутствии симптоматики может быть вариантом индивидуальной нормы.

Перед назначением лекарственной терапии при стойкой гипотонии сначала рекомендуется испробовать все немедикаментозные способы  повышения артериального давления: регулярный прием кофеинсодержащих тонизирующих напитков; употребление 1,5-2-х литров жидкости в сутки (помимо пищи); повышенное употребление поваренной соли; регулярная изотоническая аэробная физическая нагрузка умеренной интенсивности.

И только при тотальной неэффективности указанных мероприятий речь может идти о назначение средств, повышающих артериальное давление. Как правило, лекарственное лечение начинается с простых "тонизизирующих" капель: настойка Женьшеня, экстракт Элеутерококка.

В случае их неэффективности следует рассмотреть вопрос о приеме кофеинсодержащих препаратов, например Кофетамин.

Завершающим этапом лечения стойких гипотонических состояний является назначение лекарств, которые в отличии от вышеперечисленных средств, являются синтезированными медикаментами. Выбирать приходится из двух препаратов:

- Флудрокортизон (Кортинефф),

- Мидодрин (Гутрон).

Кортинефф является синтетическим аналогом гормонов коры надпочечников. За счет своего минералокортикоидного действия он усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцев, задерживает воду в организме; одним из результатов его системного действия на организм является повышение артериального давления.

Гутрон - альфа-адреномиметик. Его действие противоположно гипотензивному эффекту, выше описанных, альфа-адреноблокаторов - стимуляция периферических альфа-адренорецепторов, вызывающая вазоконстрикцию.

Психотропные средства.

Смысл назначения психотропных средств один - модуляция паттерна поведения пациента. Назначение данных препаратов в соматической медицине оправдано в следующих случаях: 1) если поведение субъекта имеет явные черты нейротизма с ухудшением качества жизни; 2) если невротическое расстройство выступает катализатором основного заболевания (например, гипертонической болезни); 3) если невротические проявления сами по себе мешают лечению основного заболевания.  

Для терапевтической кардиологии амбулаторного звена вполне достаточным будет разделение психотропных средств на 3 группы:

- транквилизаторы,

- нейролептики,

- антидепрессанты.

Некоторые широко известные седативные средства не входят в данную классификацию по причине очень мягкого (слабого)седативного эффекта. Например, Валериана, Новопассит, Пустырник, Глицин, Магний В6 и некоторые другие. Существует точка зрения, что их эффект основан преимущественно на феномене плацебо и/или Хауторна. С другой стороны, некоторые из так называемых "мягких седативных" - например, Корвалол, Валокордин - имеют очевидный специфический терапевтический эффект, поскольку содержат в своем составе Фенобарбитал в малой дозе .

Транквилизаторы (анксиолитики) - препараты, обладающие седативным, успокаивающим эффектом. В соматической медицине анксиолитики используются весьма широко, поскольку такие когнитивные общеневротические симптомы как тревога, раздражительность и бессонница весьма распространены. Их эффект дозозависимый - в малых дозах будет преобладать седативный эффект, в превосходящих - снотворный.

                                                         

Нейролептики (антипсихотики) предназначены в основном для терапии выраженных психотических расстройств. Основная точка приложения нейролептиков - клиническая психиатрия: лечение психозов и шизофрении. Вместе с тем, использование некоторых нейролептиков в малых дозах вполне уместно и у соматических больных. В отличии от транквилизаторов антипсихотики применяются при очевидном преобладании таких невротических симптомов как гнев, злость и раздражительность. Хотя надо понимать - в подобных ситуациях транквилизаторы и нейролептики, как правило, взаимозаменяемы и выбор препарата зачастую определяется личным опытом и предпочтением врача.  

В амбулаторной кардиологии применение нашли такие препараты как Хлорпротиксен, Тералиджен, Сонапакс и Эглонил. Нивелируя продуктивную невротическую симптоматику, они "корректируют" поведение больного. Хлорпротиксен обладает выраженным седативным и антипсихотическим эффектом; в частности, его можно использовать при "синдроме заката" у кардиологических больных преклонного возраста, когда аффективные проявления органического расстройства личности усиливаются (появляются) в поздневечернее время. Эглонил больше подходит для лечения тревожно-депрессивных расстройств; его назначают в активное время суток.

Антидепрессанты. Основное действие антидепрессантов - тимоаналептическое (улучшение настроения). Лечение классической эндогенной депрессии - удел психиатров. Врачи-кардиологи в основном сталкиваются с соматическими "масками" депрессии, когда на первый план в клинике выходит разнообразная, на первый взгляд не связанная друг с другом, функциональная симптоматика ("синдром множественных жалоб): кардиалгия, повышенная нервозность, инсомния (нарушение сна), скачкообразное повышение артериального давления, головокружение и др. В подобных ситуациях на плохое настроение пациенты могут жаловаться в последнюю очередь, так как соматические симптомы "перекрывают" по субъективной значимости когнитивные проявления. Пониженный эмоциональный фон и вариативные телесные симптомы, находясь в тесной связи между собой, как бы пролонгируют друг друга. Попытка лечить только соматические симптомы больного (например, посредством гипотензивных или обезболивающих) будет заведомо обречена на провал, поскольку именно депрессивное расстройство выступает катализатором основной симптоматики (а возможно и триггером). Добавление к лечению антидепрессанта порой оказывает чудодейственный терапевтический эффект у таких пациентов: происходит редукция соматической симптоматики, улучшается настроение. Иногда эффект настолько разительный, что пациенты не скупятся на вербализацию своих ощущений, слагая метафоры, что-то по типу "как заново родился".

Таким образом, соматические "маски" депрессии являются одним из основных показаний к назначению антидепрессантов в кардиологии.

В рамках лечения кардионевроза антидепрессанты используются при наличии панических расстройств, которые как правило сопряжены с агорафобией (страх оказаться в какой-то стереотипной ситуации).

Наконец, еще одним радикальным показанием для назначения антидепрессантов является обсессивно-компульсивное расстройство или по другому - невроз навязчивых состояний. Впрочем, с подобным невротическим расстройством сталкиваются в основном психиатры.

Выбирая антидепрессант, врач обязательно должен учитывать его базовое влияние на психику - седатация или стимуляция. Это принципиальный подход, который позволяет "вычленить" из общей когорты симптомов, квинтэссенциальный симптом.

Например, при плохом беспокойном ночном сне пациент утром просыпается уставшим и неотдохнувшим. В такой ситуации назначение на ночь антидепрессанта с седативным эффектом, например, Амитриптилина, позволяет добиться качественного сна с освещающим ощущение от него утром. Если в клинике преобладает "витальная тоска", то препаратом выбора будет Флуоксетин. С другой стороны, назначение того же Флуоксетина пациенту с явлениями ажитации может еще больше усугубить депрессивное расстройство, вплоть до попыток совершить суицид.

 

 

 

Нравится

 

Tweet