Кардионевроз

                     Причины

                                      Последствия

Введение. Иерархия человеческих потребностей общеизвестна. Удовлетворение витальных потребностей (голод, безопасность и др.)  является облигатным - в противном случае человека ожидает неминуемая гибель. Утоление любых других потребностей значимых для индивида - крайне актуально, однако отсутствие их удовлетворения не приведет к каким-то сиюминутным роковым последствиям. Вместе с тем, нереализованная эмоция не может просто так "раствориться". Чтобы "освободиться" от нее человек должен или все-таки ее реализовать или сделать незначимой (отпустить). По вполне понятным причинам, далеко не всегда возможно абстрагироваться от какой-то потребности. С другой стороны, ее удовлетворение, порой, становится неразрешимой задачей в силу разных обстоятельств. В итоге, такие подавленные, нереализованные желания человек "прячет" внутри себя. Однако, спрятать - не значит избавиться;  интроверсивные, вынужденно спроецированные вовнутрь побуждения, начинают оказывать на организм человека свое патогенное, разрушительное влияние "в надежде вырваться наружу".

Определение. Кардионевроз - это невротическое расстройство с кардиальными проявлениями. Наиболее известные синонимы: НЦД (нейроциркуляторная дистония), ВСД (вегетососудистая дистония), НЦА (нейроциркуляторная астения), соматоформное расстройство нервной системы, невроз сердца, синдром Да Коста.

Причины и патогенез. Фабулой любого невроза является невозможность реализации индивидуально значимой потребности. С медицинской точки зрения невроз представляет собой конфликт в сфере эмоций при отсутствии психотических расстройств и сохранении критического отношения к болезни. Для формирования невроза имеет значение не столько сам факт неудовлетворенной потребности, сколько продолжительность такого периода. Другими словами, первостепенным является длительность воздействия патогенной ситуации. При этом причины, по которым человек не может рационально разрешить внутренний конфликт лежат в личностной, субъективной плоскости. Существует 3 пути, ведущих к возможности возникновения и закрепления невроза.

- Первый. Невротическое поведение сформированное в детстве под влиянием внутрисемейной обстановки, когда ребенок акцентуировано испытал одну (или несколько) из следующих эмоций от доминирующего родителя: был отвергнут, был покинут, был унижен, был предан, ощутил несправедливость. Подчеркну, значение имеет не то что было на самом деле в семье, а то что чувствовал ребенок. Став взрослым, такой человек с большим трудом преодолевает жизненные  трудности; какие-то ситуации у него не получается разрешить рационально - возникает субстрат для формирования невроза.

- Второй. Синдром дисплазии соединительной ткани - представляет собой пренатальную причину невроза. Такие пациенты даже могут отрицать психотравмирующие обстоятельства; склонность к невротическим реакциям предопределена с рождения, которые протекают преимущественно в подсознательной сфере. Простой пример: те ситуации, которые для здоровых лиц будут эмоционально нейтральными, для субъектов с данным синдромом окажутся травматичными.  

- Третий. Сила с которой обстоятельства действуют на индивида. Человеческие ресурсы не безграничны. Иногда психотравмирующая ситуация настолько интенсивна, субъективно значима и(или) хронологически растянута во времени, что не выдерживает даже человек "с крепкими нервами". 

Хронически неудовлетворенная потребность формирует в головном мозге человека доминантный очаг, от которого начинает исходить патологическая импульсация к висцеральным (внутренним) органам. От того к какому органу импульсация направлена преимущественно и зависит дальнейшее течение невроза. Общеизвестна, например, неврогенная бронхиальная астма, гастрит или нейродерматит. Однако, все-таки основным органом "принимающим" на себя "удар" доминантного очага является сердце. Предположу, что здесь не обходится без субъективной компоненты: во-первых, сердце по все параметрам воспринимается, как "жизненно важный орган"; во-вторых, сердце едва ли не единственный внутренний орган, работу которого человек в состоянии оценить сам (пощупать пульс, услышать его биение) - поэтому человеку проще всего сконцентрироваться именно на работе сердца, что существенно облегчает "закрепление" патологической импульсации на нем.

Теперь рассмотрим психогенные конфликтные ситуации, могущие привести к кардионеврозу:

- трудоголизм (не удовлетворена потребность в полноценном и регулярном отдыхе, чаще из-за фетишизации потребности в социальном успехе),

- конфликты на работе (в зависимости от ситуации: не удовлетворена потребность в спокойствии или не удовлетворен нарциссизм),

- профессиональная неудовлетворенность (не удовлетворены нравственно-креативные потребности); по сути это - нелюбимая работа.

- внутрисемейные, бытовые конфликты (например, не удовлетворена потребность в спокойствии, эмоциональной близости),

- более сложные потребности, имеющие экзистенциальный характер ("глухие конфликты подсознания"): потребность в признании, потребность произвести на других особое впечатление, потребность в новизне, потребность в удовлетворении нарциссизма, потребность в самоутверждении,  потребность творческой самореализации и т.д.,

- ранимый тип нервной системы (чаще в рамках синдрома дисплазии соединительной ткани), который предопределяет высокую чувствительность человека к относительно эмоционально нейтральным ситуациям (немотивированные переживания за родственников, переживания за собственное здоровье, навязчивые социофобии и пр.),

- перенесенное серьезное соматическое заболевание, как причина соматогенного невроза (например, мужчина средних лет переболевает инфарктом миокарда; он подавлен от самого факта столь тяжелого заболевания и считает, что его здоровье "безвозвратно утеряно"; возникшая потребность быть здоровым "как все" сталкивается со здоровьем de facto),

- любовные невзгоды, сексуальная фрустрация.

Последняя потребность некоторыми авторами рассматривается, как примитивная, поскольку при активной жизненной позиции она удовлетворяется сама по себе.

Кардиолог далеко не всегда способен выяснить причину невроза. В некоторых ситуациях это под силу только психотерапевту.

Самыми патогенными являются ситуации относительной неразрешимости ("или - или"), когда удовлетворение потребности влечет за собой появление неприемлемых обстоятельств. В качестве примера можно привести ситуацию, когда, например, женщина выходит замуж по расчету или, когда чувства к партнеру угасают уже в браке. Возникает естественное желание "встретить новую любовь", однако тотальная материальная и финансовая зависимость от мужчины делает невозможным удовлетворение данной потребности (где жить? на что жить? как содержать детей?).

Итак, манифестированный невроз представляет собой своеобразный эмоциональный тупик, связанный с невозможностью получить то, что хочет человек. Главное, это всегда индивидуально значимый внутренний конфликт: актуальное для одного, может быть совершенно неважным для другого. Иногда причины, лежащие в основе невроза неочевидны - в таких случаях больной их не осознает. Кроме того, временной промежуток от начала воздействия факторов, провоцирующих невроз и появлением собственно каких-то симптомов может растягиваться на недели, месяцы или даже на годы - это затрудняет диагностику, поскольку не удается структурировать причинно-следственную связь.

С точки зрения соматической медицины существует 2 пути, формирующих невротическое (кардионевротическое) расстройство: психосоматический (невротическое поведение, сложившееся под влиянием эндо- или  экзогенных причин, осложняется функциональными кардиальными симптомами) и соматопсихогенный (например, человек заболевает серьезной соматической патологией (инфаркт миокарда) и у него развивается не адекватная реакция на преодоление болезни, а ипохондрический невроз с кардиальными проявлениями). Другими словами, при психосоматическом пути первичен невроз, а телесные симптомы производны от него. При соматопсихогенном пути первично соматическое заболевание; сам факт заболевания переживается больным как тяжелое потрясение, стресс - возникает субстрат для манифестации кардионевроза.

Симптоматика. Клиническая картина кардионевроза складывается из общеневротических и кардиальных (соматических, телесных) симптомов. Повышенная раздражительность, слезливость, бессонница, неустойчивое настроение, неудовлетворенность вдохом (невозможность глубоко вздохнуть), пониженный эмоциональный фон, немотивированная слабость, повышенная тревожность, "медвежья болезнь", панические атаки - общеневротические симптомы. Периодические боли или тяжесть в области сердца (кардиалгия), невозможность лежать на левом боку ("там где сердце"), ощущение постоянного или волнообразно усиливающегося сердцебиения (синусовая тахикардия), перебои в работе сердца (экстрасистолия), лабильность артериального давления - кардиальные симптомы.

В зависимости от характера невротических симптомов больных НЦД можно разделить на 2 группы:

- с преимущественно тревожно-фобическими расстройствами, когда преобладает пароксизмальный характер симптомов с их выраженной акцентуацией: тревога, истерия, паника.

- с преимущественно депрессивными расстройствами, когда преобладают затяжные, монотонные, труднокурабельные симптомы: депрессия, астения, ипохондрия.

При кардионеврозе всегда на первый план выходит сердечная симптоматика, а неспецифические нервно-психические ощущения "идут фоном" или выражены незначительно. Кардиальные симптомы хоть и могут весьма тягостно восприниматься  - всегда безопасны, поскольку являются проявлением функционального заболевания нервной системы. При всем понимании врачом безобидности этих симптомов, убедить в том же пациента бывает сложно, поскольку иногда симптомы кардионевроза настолько выражены, что буквально парализуют нормальную жизнь человека. 

Боль в области сердца - самый частый симптом кардионевроза. Кардионевротическая боль может иметь любой окрас: от слабой монотонно-ноющей,  до интенсивной колюще-сдавливающей. Подробнее о характере неврогенной кардиалгии здесь.

Сердцебиение (синусовая тахикардия) - еще один распространенный симптом кардионевроза; частота ритма не соответствует текущей психоэмоциональной или физической нагрузке. Частота сердцебиения за короткое время может достигать неадекватно высокой частоты, что буквально "парализует больного от страха"; либо сердечный ритм учащен постоянно. Характерно, что ночью (когда человек спит - "голова отключена") частота сердцебиения оказывается нормальной.

Перебои в работе сердца. Практически всегда обусловлены экстрасистолией. Нейрогенная экстрасистолия - известный клинический феномен - может субъективно переноситься очень плохо, снижая качество жизни.

Повышенное артериальное давление. В отличие от гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии) при кардионеврозе АД повышается внезапно, скачкообразно на фоне или сразу после воздействия стрессора. Мне вспоминается больная, которая, боясь располнеть, ела очень мало (она говорила: "как птичка"); еда у нее ассоциировалась с возможностью набрать лишний вес (индивидуально значимый стресс). При проведении СМАД во время приема пищи и в течении часа после окончания трапезы у нее регистрировалось повышенное АД. Для артериальной гипертонии на фоне кардионевроза не характерно с годами развитие осложнений, свойственных гипертонической болезни (гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности) - то есть в целом ее течение доброкачественное и ухудшает лишь качество жизни.

Пониженное артериальное давление. Одним из частых феноменов кардионевроза является тенденция к пониженному артериальному давлению в сочетании с учащенным сердечным ритмом (синусовая тахикардия). При этом если низкое давление не сопровождается неприятными симптомами (слабость, головокружение, шум в ушах) - это индивидуальная норма. У больных кардионеврозом, имеющих пониженное артериальное давление (симптомное или бессимптомное), весьма сложно бороться с сердцебиением - так как назначение даже минимальных доз бета-блокаторов снижает давление до неприемлемых цифр. Иногда артериальная гипотония, протекающая в рамках кардионевроза, осложняется вазовагальными обмороками.

Важно понимать, что вышеперечисленные соматические симптомы при кардионеврозе появляются тогда, когда внутрипсихическое напряжение достигает предела ("симптомы-отдушины"). Пациент при этом может ошибочно полагать, что невротические симптомы (тревога, эмоциональная неустойчивость) являются следствием соматического страдания (например, мучительной кардиалгии или сердцебиения). На самом деле наоборот: соматические симптомы порождены невротическим напряжением, протекающим чаще в бессознательной сфере.

Больной кардионеврозом может иметь сразу несколько кардиальных симптомов, либо жаловаться на что-то одно; однако невротическая симптоматика отмечается у каждого. Другое дело, что ее иногда весьма сложно распознать: во-первых, часть больных скрывают свои внутренние проблемы; во-вторых, когда невротический конфликт протекает подсознательно, собственный характер и эмоциональные реакции воспринимаются как вариант нормы, что приводит к недооценке императивной роли невроза в происхождении симптоматики.

Частые клинические "сателлиты" кардионевроза - пролапс митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка, вздохи облегчения, избыточная потливость, холодные и влажные ладони, синдром ранней реполяризации желудочков по ЭКГ, врожденная деформация грудной клетки, логоневроз, слаборазвитые молочные железы - помогают заподозрить диагноз еще до углубленного обследования.

Крайнее проявление кардионевроза, а точнее его обострение, именуется вегетативным кризом (синоним: паническая атака). Вегетативный криз представляет собой совокупность обычных симптомов кардионевроза, выраженных, однако, в разы сильнее и имеющих пароксизмальный характер. Чаще всего он возникает внезапно на фоне относительно неплохого самочувствия (иногда ночью); в клинике преобладает симпатико-адреналовая направленность: выраженное сердцебиение, безотчетный страх, внутренняя дрожь, страх смерти, потливость, кардиалгия, повышение артериального давления, общее возбуждение, головная боль, головокружение. Субъективная тягостность кризовой симптоматики может быть настолько велика, что после стихания симптомов больной некоторое время остается подавленным, деморализованным, "разбитым" - он искренне считает, что был "в шаге от смерти".

Согласно психодинамическим концепциям паническая атака является бессознательной дезадаптивной защитной реакцией из-за конфликта между внутренним побуждением и опасностью, возникающей при попытке его удовлетворить. Наличие панических атак обусловлено субъективной значимостью неудовлетворенного побуждения и силой его вытеснения в подсознание.

Диагностика кардионевроза, как правило, не вызывает затруднения. В абсолютном большинстве случаев достаточно обычного опроса и физикального осмотра больного. Однако, поскольку сами по себе кардиальные симптомы крайне неспецифичны и могут быть при других заболеваний, врач обязательно должен распознать невротическую составляющую проблему - это важнейший залог корректной диагностики. Полезным подспорьем служит психологическое тестирование. Дополнительные инструментальные обследования необходимы, прежде всего, самому больному, чтобы он убедился в "нормальном состоянии своего сердца". С другой стороны, в сложных ситуациях, когда кардионевроз "мимикрирует" под другие заболевания, проведение дополнительных диагностик безусловно оправдано.

Рекомендую всем, кто подозревает у себя кардионевроз пройти тестирование: шкала Тревожности, шкала Астенического состояния, тест нервно-психической адаптации, тест Люшера.

Течение заболевания. Кардионевроз представляет собой функциональное заболевание нервной системы; кардиальные симптомы - вторичны, производны и безопасны. Кардионевроз никогда не представляет угрозу для жизни, в том числе на фоне вегетативного криза. Однако его неадекватное лечение способно "парализовать" нормальную жизнь человека, "похлеще" какого-нибудь действительно серьезного органического заболевания. Диагностика кардионевроза сигнализирует о том, что у субъекта имеется неразрешенная психотравмирующая конфликтная ситуация.

Кардионевроз протекает обычно в виде двух последовательных стадий: гиперстеническая и астеническая. В гиперстенической стадии (дебюте) заболевания преобладающей невротической компонентой является повышенная раздражительность. Человек мобилизует максимум ресурсов для разрешения своей проблемы, однако у него ничего не получается и накопившееся раздражение выливается на окружающих. В последующей астенической стадии человек "обезоружен", подавлен, он смирился со своим неразрешившимся неврозом, а ведущим невротическим симптомом является слабость. Кардиолог практически никогда не сталкивается с гиперстенической стадией кардионевроза - главным образом, потому, что ее продолжительность невелика, а у пациента еще сохраняется внутреннее убеждение, что он "сможет справиться сам". Кроме того, не всегда возможно отчетливо клинически ранжировать эти две стадии; они, подчас, хронологически сливаются в единое целое - в раздражительную слабость

В зрелом или старческом возрасте симптомы кардионевроза (особенно соматические) могут возникать по типу подсознательного заполнения "экзистенциального вакуума" - неосознаваемого отсутствия смысла жизни. В таком случае, появившиеся симптомы, вынудят пациента обратить внимание на свое здоровье и заняться "врачебным шопингом".

Кардионевроз эволюционирует по трем возможным путям:

- Превращается в хроническое функциональное заболевание, которому свойственны периоды ремиссии и обострения. Это можно считать благоприятным вариантом течения кардионевроза, поскольку при адекватной медицинской поддержке ремиссия может длиться годами.

- Прогрессирование кардионевроза и постепенная трансформация его в кардиальный соматопсихоз. При соматопсихозе имеет место та же функциональная симптоматика, однако с элементами снижения самокритики, что приводит к: тяжелой ипохондрии, частичной нетрудоспособности, социальной дезадаптации; вычурному, метафорическому восприятию неприятных (болевых) ощущений. Положительный лечебный эффект можно ожидать только от длительной, многокомпонентной психотропной терапии. Грамотный врачебный патронаж позволит "вернуть" соматопсихоз в предыдущую стадию - кардионевроз. При отсутствии или неадекватной медицинской поддержке возможно дальнейшее прогрессирование соматопсихоза и развитие ипохондрического бредового психоза (лечится психиатром).

- Замыкание психосоматического контура - постепенная трансформация безобидного кардионевроза в соматическое заболевание, которое в свою очередь усугубляет психоневротические нарушение (замыкание контура) . Например: Кардионевроз Гипертоническая болезнь Инсульт Слабоумие.

Формат лечения. Я, как врач-кардиолог, имею дилетантские представления о неврозах. Но поскольку количество больных, обращающихся ко мне с кардионевротическими жалобами велико (до 50% всего поликлинического приема!), я был вынужден углубить знания в этой сфере. Устранение причины невроза, должно привести к его разрешению и исчезновению сердечных симптомов - для этого существует психотерапевтическая служба. Так в зарубежных странах кардиолог не занимается лечением кардионеврозов - это прерогатива психотерапевта. Однако, в подавляющем большинстве случаев устранить причину кардионевроза не представляется возможным, поскольку сам формат и ритм нашей жизни, способствует его возникновению и закреплению: "золотая лихорадка", высокие социальные требования, деструктивный дух соперничества, дискредитация института брака и т.п. Кроме того, значительная часть кардионеврозов появляется вследствие особого, ранимого типа нервной системы, что не позволяет человеку рационально преодолевать жизненные трудности; в итоге, все существование такого страдальца сводится к подавленным, нереализованным эмоциям и приспособленческому типу поведения.

На мой взгляд, лечение кардионевроза должно выглядеть следующим: главное (!), пациент нуждается в подробной,  разъяснительной беседе - врач должен установить хотя бы поверхностную причину невроза, объяснить безобидность "сердечных" симптомов; разъяснить, что в основе его страдания лежит функциональное заболевание нервной системы, а сердечные симптомы являются производными от него и не представляют угрозу для жизни. Сам факт такой беседы оказывает на больного лечебное, успокаивающее воздействие. Если этого недостаточно (симптомы сохраняются) - назначаются успокаивающие (психотропные) средства, препараты нормализующие сердечный ритм. При неэффективности лекарственных средств наиболее рациональным, на мой взгляд, является совместное ведение такого пациента с психотерапевтом, но потребность в этом возникает редко. Здесь главное соблюсти деонтологическую осторожность - больные кардионеврозом весьма ранимы: представьте, пациент приходит к кардиологу, а тот его отправляет к психотерапевту. Соответственно от кардиолога требуется осторожная, терпеливая беседа с таким пациентом; некоторые вещи приходится разъяснять повторно. С другой стороны, если превалирующими являются общеневротические симптомы, то считаю обязательной консультацию психотерапевта, посредством которой можно обнажить фабулу невроза. Психотерапия - это лечение словом, а не "промывка мозгов"; ее задача выявить глубинную проблему пациента и предложить варианты лечения.

Еще один формат терапии больных кардионеврозом: "развенчивание кардиальной легенды". Больной убежден в серьезности своего заболевания. Чтобы убедить его в обратном, начинают планомерно проводить различные обследования сердечно-сосудистой системы. Каждое из обследований будет указывать на норму. 

Вместо эпилога. Если полагаться на учение Фрейда, то любой невроз имеет сексуальную подоплеку. Неофрейдистская социология показала, что это суждение гипертрофированно. Хотя, на первый взгляд, действительно, кардионевроз чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста - то есть у репродуктивной части населения. Однако, полагаю, это связано с общим высоким темпом жизни молодежи, уровнем их притязаний, процессом становления, конкуренцией и т.п. На самом деле, кардионеврозом может болеть человек любой возрастной категории при наличии предрасполагающих факторов, вызывающих субъективную неудовлетворенность, дискомфорт. Чтобы лучше в себе разобраться, попробуйте проанализировать свои сны: они представляют собой смешивание подсознательного (это может быть причина невроза: вы делаете во сне то, что не можете сделать наяву) и дневных впечатлений. При кардионеврозе сердце здорово; страдает ваша нервная система! Однако многолетний, неразрешившийся кардионевроз может привести к соматическому заболеванию (образно это можно представить, как разрушение себя изнутри; см. выше - замыкание психосоматического контура).  

Одна из проблем, с которой иногда сталкиваются пациенты страдающие кардионеврозом, заключается в пренебрежительном отношении некоторых кардиологов к этому заболеванию. Такая оценка врача складывается из убежденности в абсолютной безопасности симптомов (что, по сути, верно),  противоположной уверенности больного в крайней серьезности испытываемых ощущений (врачу не хватает желания, времени или мотивации разъяснить суть заболевания "очередному невротику" - пациент выходит из кабинета раздосадованным) и количества таких пациентов (оно велико и к каждому, в идеале, врач должен отнестись персонифицировано). При этом наиболее важной ментальной категорией, с позиции  которой, полагаю, следует подходить к таким больным является мера страдания. Как, мы врачи, можем определить меру страдания пациента кардионеврозом, не осознавая, что он испытывает на самом деле и насколько ему может быть субъективно плохо?! Функциональное, безобидное и безопасное заболевание, именуемое кардионеврозом, порой, в разы хуже переносится, чем какая-то действительно серьезная органическая сердечная патология. Я, как и любой другой врач, не в силах оценить меру страдания больного кардионеврозом. Поэтому с годами медицинской практики, профессиональным опытом стал воспринимать степень тягостности ощущений таких больных просто на абсолютную веру и относиться к их жалобам предельно серьезно.

В заключении остановлюсь еще на трех аспектах, касающихся больных кардионеврозом.

Первый. Категорический отказ некоторых больных допустить возможность невротического происхождения симптомов. Порой, субъекты с кардионеврозом отрицают саму возможность нейрогенной подоплеки симптомов. В чем одна из главных заслуг Фрейда? Ответ: поведением человека "руководит" подсознание, что в конечном итоге и определяет его самочувствие. Как я говорил выше, кардионевротические симптомы могут появиться при так называемых "глухих конфликтах подсознания": стремление к чувственной гармонии, неудовлетворенность из-за недостаточного признания заслуг, нарциссизм юношеского становления, стремление скрыть напряжения по маской беспечности и многое другое. По-видимому, пациенты, упорно отрицающие возможность наличия у них кардионевроза, имеют какой-то подсознательный, неразрешенный, индивидуально значимый внутренний конфликт.

Второй. Пациенты с кардионеврозом упорно избегают консультации психотерапевта, ошибочно считая, что кардиолог отправляет его лечить психическое заболевания. Психотерапевт - это психиатр, специализирующийся на лечении неврозов. Важно понимать, что знаний кардиолога, порой, недостаточно, для решения невротической проблемы. Как уже указывал выше, я крайне редко отправляю больного с кардионеврозом к психотерапевту, однако, если все же направляю, то имею для этого веские основания. 

Третье. Категорический отказ некоторых пациентов с кардионеврозом принимать психотропные препараты. Психофармакотерапия - это психотерапия пилюлями. Она подчас просто незаменима, позволяя эффективно "убрать" тревогу, фобии, астению. Одним из главных принципов психотропной фармакотерапии, которого я всегда придерживаюсь - постепенное титрование дозировки: от минимальной (гомеопатической) до терапевтической, эффективной. При назначении подобных препаратов вам стоит просто довериться врачу.   

Известные афоризмы о кардионеврозе:

- Кардионевроз - болезнь хороших людей.

- Люди с кардионеврозом живут долго, но плохо.

- Чем толще медицинская карта "сердечника", тем вероятнее кардионевроз.

                                                                                                                                                                                                                    Наверх

 

 

Главная  О себе  Мои услуги  Повод обратиться к кардиологу  Расписание приема  Схема проезда  Кардиологический словарь  Перед визитом  Контакты
 

 

"Формула профессионального успеха врача складывается из знаний плюс опыта психолога". З.Фрейд

 

 

 

 

Нравится