Повышенный уровень холестерина крови

    На главную
"Всё гибнет от худобы, а человек от лишнего жира". Азербайджанская поговорка.

 

   

Норма общего холестерина крови (ОХ) - до 5,5 ммоль/л; некоторые исследователи допускают до 6,5-6,9 ммоль/л.

Норма ЛПНП (липопротеиды низкой плотности; бета-липопротеиды) - менее 3,9 ммоль/л (чем меньше, тем лучше) - злокачественная, атерогенная холестериновая фракция; транспортирует холестерин в ткани и органы, в том числе в стенки артерий. "Плохой" холестерин.

Норма ЛПВП (липопротеиды высокой плотности; альфа-липопротеиды) - от 1,1 ммоль/л и выше (чем выше, тем лучше) - "хорошая" холестериновая фракция, обеспечивает отток холестерина из стенок артерий. "Хороший" холестерин.    

Триглицериды (ТГ) - отражают суммарную концентрацию нейтрального жира крови. По данным разных авторов норма варьирует от 1,5 до 3,5 ммоль/л. По-видимому, в отсутствии других нарушений липидного спектра допускается концентрация ТГ крови до 3,5 ммоль/л; если исходно имеется гиперхолестеринемия, то нормой ТГ будет считаться значение до 1,5 ммоль/л. Прямая корреляционная связь с развитием атеросклероза прослеживается только при очень высоком значение триглицеридов.          

В плане развития атеросклероза особенно патогенной считается ситуация, при которой концентрация ЛПНП выше нормы, а концентрация ЛПВП ниже нормы.

 

 

 

                        

 

 

 

 

 

 

                         

                            

1. Пациент считает себя здоровым, а гиперхолестеринемия (дислипидемия) выявлена случайно. Далее возможны 2 варианта развития событий:

1) у пациента имеются другие факторы риска атеросклероза (например, курение, висцеральное ожирение, неконтролируемая артериальная гипертония, психотип типа А или D, высокий алекситимический радикал), ранняя сердечная смерть (или перенесенный инфаркт миокарда) у кровного родственника;

2) других факторов риска нет.

В первом случае, помимо модификации образа жизни и режима питания, пациенту будет предложено начать прием препарата, снижающего уровень холестерина крови.

Во втором случае все ограничится "нравоучительной" беседой о здоровом образе жизни. Общий холестерин крови, превышающий значение 8 ммоль/л, как и значение ЛПНП более 4,9 ммоль/л, требует начала антихолестериновой терапии даже несмотря на физическое здоровье и отсутствие упомянутых факторов риска (мнение экспертов). Все выше сказанное относится к первичной профилактике атеросклероза.

2. У пациента имеется установленное атеросклеротическое заболевание (ИБС, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда или ишемический инсульт и пр.) или сахарный диабет, или метаболический синдром, или субклинический атеросклероз по данным УЗИ сонных артерий.

Во всех указанных клинических ситуациях врач обязан назначить антихолестериновый препарат (статин) в рамках вторичной или третичной профилактики. Принимать его или нет - дело пациента. Все зависит от выработанной мотивации, дисциплинированности, доверия к врачу, финансовой стабильности.  В многочисленных исследованиях доказано: длительный прием статинов по показаниям достоверно снижает риск сосудистой смертности (вероятность заболеть инсультом или инфарктом) - то есть продлевает жизнь. У данной категории пациентов прием статинов пожизненный - иначе нет смысла начинать лечение.

При непереносимости статинов есть альтернативные средства.

3. У пациента имеется установленное атеросклеротическое заболевание, однако уровень холестерина не просто нормальный, а даже низкий (например, ниже 3,5 ммоль/л); отсутствует и дислипидемии.

Что делать? В подобной ситуации будет рекомендован прием статина хотя бы в минимальной дозировке (например, Аторвастатин 10 мг/сут., Розувастатин 5 мг/сут.) Логика простая: без холестерина  - нет атеросклероза.

Существует точка о зрения о бессмысленности приема статинов в подобной ситуации.

В целом следует понимать, что медицинская наука находится только на пути разрешения дилеммы о механизмах атерогенеза. Поэтому в плане медикаментозного лечения атеросклероза альтернативы антихолестериновым препаратам не существует.

 

 

 

Понятие дислипидемии. Распространенными являются ситуации, когда уровень общего холестерина нормальный, а концентрация какой-то липопротеиновой фракции или триглицеридов изменена в сторону атерогенной. Данное состояние именуется дислипидемией и относится к потенциально опасному проатерогенному феномену. Например, имеется изолированное повышение ЛПНП или, наоборот, изолированное понижение ЛПВП.  Значимость уровня ЛПВП часто недооценивают: если данная холестериновая фракция снижена, это может быть единственной метаболической причиной развития атеросклероза.

 

 

 

Интегральный показатель риска развития атеросклероза.

Таким показателем является индекс атерогенности (ИА).

Он рассчитывается по формуле: (Общий холестерин - ЛПВП) / ЛПВП. Его норма - менее 3,5-4,0.

Рассмотрим, как он работает в клинической практике. 

Пример 1.    Общий холестерин - 6,2 ммоль/л, ЛПВП - 1,8 ммоль/л.      ИА=6,2 - 1,8/1,8 = 2,4.

Пример 2.    Общий холестерин - 4,6 ммоль/л, ЛПВП - 0,8 ммоль/л.      ИА=4,6 - 0,8/0,8 = 4,7.

 

Таким образом, в первом случае при номинально высоком уровне общего холестерина риск развития атеросклероза мал. Напротив, во втором случае, когда концентрация общего холестерина нормальная, индекс атерогенности указывает на высокий риск атеросклероза. Каждый пациент, сдавший анализ крови на липидный спектр, может с легкостью рассчитать ИА.

 

Только высокое значение индекса атерогенности является валидным лабораторным критерием повышенного  риска развития атеросклероза.

 

Наиболее частая психодинамика атерогенной дислипидемии (как будто беспричинной): 1) "сдержанный гнев" с персистирующим ощущением злости, которую человек бессознательно направляет на себя (во внутрь); 2) конституционная гипотимия; 3) высокий уровень алекситимии.  Объединяющим психологическим фактором 3-х представленных  состояний является хронический дефицит спонтанных положительных эмоций (восторга, удивления, смешливости, умиления, симпатии и т.д.), который практически всегда ассоциируется с низким уровнем ЛПВП.

 

Психодинамика пищевой гиперхолестеринемии вследствие переедания: "экзистенциальный вакуум" из-за нехватки любви (признания).

 

Гиперхолестеринемия наиболее патогенна у лиц от 50 до 70-75 лет. До этого возраста большее значение для атерогенеза имеют психосоциальный стресс (точнее то, что человеком воспринимается как стресс) и/или курение. И то, и другое ассоциируется с низким уровнем ЛПВП. У лиц старческого возраста - инволюционная меланхолия - главный катализатор атерогенеза.

 

 

 

 

 

 

 

 

Обозначим разные клинические ситуации, касающиеся данной проблемы:

 

 

 

Еще замечания по теме:

1. "Нелипидный" атеросклероз (неофициальный термин). Существует альтернативная точка зрения некоторых российских липидологов. Если уровень общего холестерина не превышает 5,2 ммоль/л, концентрация ЛПНП не более 3,0 ммоль/л, ЛПВП не менее 1,1 ммоль/л и исключены любые другие варианты дислипидемии, то антихолестериновая терапия нецелесообразна (бессмысленна). В таком случае, если атеросклероз манифестировал, то предполагается, что превалирующими в его патогенезе являются нелипидные факторы. Усилия врача и пациента должны быть направлены на борьбу с имеющимися альтернативными факторами риска. Типичным примером можно считать развитие ИБС у заядлого курильщика. Холестерин крови у них может быть нормальным. NB! Современным медицинским сообществом эта точка зрения не разделяется, поскольку постулат остается прежним: без холестерина  - нет атеросклероза.

Патогенная роль гиперхолестеринемии (дислипидемии) особенно отчетливо проявляется в присутствии других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: паттерн поведения предрасполагающий к атеросклерозу (хронический стресс), неконтролируемая артериальная гипертония, ожирение, гиподинамия и др. В целом в последние годы "холестериновый бум" пошел на спад. Становится все более очевидным, что в изолированном виде гиперхолестеринемия сравнительно редко приводит к атеросклерозу. Гораздо опаснее иметь несколько "умеренно выраженных" факторов риска (незначительная дислипидемия, избыточный вес, артериальная гипертония), чем изолированную гиперхолестеринемию. Помните про феномен Роуза!

2. Про перекисноокисленные ЛПНП. Установлено, что опасны не просто ЛПНП, а модифицированные, точнее - перекисноокисленные ЛПНП. Даже если их концентрация нормальная (менее 3,0 ммоль/л) они все равно будут инфильтрировать стенки артерий. Однако перекисная модификация ЛПНП происходит не сама по себе, а под влиянием ряда факторов, например: преклонный возраст, ожирение, хронический стресс, сахарный диабет, депрессия, алекситимия. Если человек, к примеру, вовремя бросит курить, то перекисная модификация ЛПНП может прекратиться, что влечет за собой многократное снижение вероятности заболеть атеросклерозом.

3. Дополнительный лабораторный критерий атерогенеза. При "пограничном" уровне общего холестерина и его фракций можно опираться на дополнительные лабораторные параметры. Одним из таких показателей является уровень С-реактивного белка крови. Он обладает низкой специфичностью (повышается при многих хронических и острых заболеваниях), но высокой чувствительностью при прогрессирующем атеросклерозе (в том числе субклиническом). Таким образом, при наличии дислипидемии уровень С-реактивного белка выше референсных значений увеличивает сосудистые риски, косвенно отражая наличие активного воспаления в стенках артерий пораженных атеросклерозом!

4. Принятие решение о статинотерапии. Решение о начале статинотерапии в рамках первичной профилактики принимается индивидуально, исходя из стратегии стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. "Потоковое" назначение статинов приводит к низкой комплаентности.

Убедившись в 1) наличии высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, или 2) клинически значимой дислипидемии (по индексу атерогенности и/или по значению ЛПНП), необходимо мотивировать пациента на многолетний (чаще, пожизненный) прием статина в адекватной дозировке. Еще одним надежным объективным критерием для решения о начале статинотерапии является УЗИ-диагностика атеросклероза сонных артерий, позволяющая визуализировать  бляшки; в подобных случаях значение индекса атерогенности и уровень ЛПНП будут иметь вспомогательное (а не решающее) значение.

Нериторический вопрос: до какого уровня следует снижать "злокачественные" ЛПНП, в случае имеющегося атеросклеротического заболевания (то есть в рамках вторичной профилактики). Ответ: до 1,8 ммоль/л или ниже.

Последнее замечание. Концентрацию кровяного холестерина невозможно снизить до какого-то критического значения. Было показано, что даже при максимальной антихолестериновой терапии, уровень холестерина не опускается ниже определенного значения. Это к вопросу о том, что якобы чрезмерно холестерин снижать нельзя - он и так никогда не будет слишком низким, несмотря ни на какие лекарственные воздействия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ

 

 

 

 

 

 

 

Nota Bene! Самым ранним маркером субклинического атеросклероза является увеличение толщины комплекса интима-медиа. Этот параметр определяется при УЗИ сонных артерий и в норме не превышает 1,2 мм. Таким образом, патологическое значение данного параметра позволяет верифицировать атеросклероз еще на бессимптомной стадии безотносительно уровня кровяного холестерина.

 

 

 

                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нравится

 

Поделись ссылкой!