Норма общего холестерина крови (ОХ) - ранее считалось до 5,5 ммоль/л; современные либеральные трактовки допускают до 6,5-6,9 ммоль/л, поскольку первостепенное значение имеет количественное соотношение холестериновых фракций - ЛПНП/ЛПОНП/ЛПВП - а не их суммарная величина.
Норма ЛПНП (липопротеиды низкой плотности; бета-липопротеиды) - менее 3,9 ммоль/л (чем меньше, тем лучше) - злокачественная, атерогенная холестериновая фракция; транспортирует холестерин в ткани и органы, в том числе в стенки артерий. "Плохой" холестерин.
Норма ЛПВП (липопротеиды высокой плотности; альфа-липопротеиды) - от 1,1 ммоль/л и выше (чем выше, тем лучше) - "хорошая" холестериновая фракция, обеспечивает отток холестерина из стенок артерий. "Хороший" холестерин.
Триглицериды (ТГ) - отражают суммарную концентрацию нейтрального жира крови. По данным разных авторов норма варьирует от 1,5 до 3,5 ммоль/л. По-видимому, в отсутствии других нарушений липидного спектра допускается концентрация ТГ крови до 3,5 ммоль/л; если исходно имеется гиперхолестеринемия, то нормой ТГ будет считаться значение до 2,5 ммоль/л. Прямая корреляционная связь с развитием атеросклероза прослеживается только при очень высоком значение триглицеридов.
В плане развития атеросклероза особенно патогенной считается ситуация, при которой концентрация ЛПНП выше нормы, а концентрация ЛПВП ниже нормы.
NB! В иерархии факторов риска атеросклероза гиперхолестеринемия занимает лишь шестое место вслед за наследственностью (особенностью психотипа), курением, сахарным диабетом, старением и артериальной гипертонией. Поэтому уделять ей следует ровно столько внимания, сколько она заслуживает в контексте конкретной клинической ситуации.
1. Пациент считает себя здоровым, а гиперхолестеринемия (дислипидемия) выявлена случайно. Далее возможны 2 варианта развития событий:
1) у пациента имеются другие факторы риска атеросклероза (например, курение, висцеральное ожирение, неконтролируемая артериальная гипертония, D-психотип, высокий уровень алекситимии), ранняя сердечная смерть (или перенесенный инфаркт миокарда) у кровного родственника;
2) других факторов риска нет.
В первом случае, помимо модификации образа жизни и режима питания, пациенту будет предложено сделать УЗИ сонных артерий на предмет "нагруженности" их атеросклеротическими бляшками. В зависимости от результатов обследования решается вопрос о целесообразности приема препарата, снижающего уровень холестерина крови.
Во втором случае все ограничится беседой о здоровом образе жизни. Общий холестерин крови, превышающий значение 8 ммоль/л, как и значение ЛПНП более 4,9 ммоль/л, требует начала антихолестериновой терапии несмотря на физическое здоровье и отсутствие упомянутых факторов риска (мнение экспертов). Хотя даже в этом случае, на мой взгляд, лучше сделать УЗИ сонных артерий. Все выше сказанное относится к первичной профилактике атеросклероза.
2. У пациента имеется установленное атеросклеротическое заболевание (ИБС, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда или ишемический инсульт и пр.) или сахарный диабет, или метаболический синдром, или атеросклероз по данным УЗИ сонных артерий.
Во всех указанных клинических ситуациях врач обязан назначить антихолестериновый препарат (статин) в рамках вторичной или третичной профилактики. Принимать его или нет - дело пациента. Многое зависит от выработанной мотивации, доверия к врачу и наличия социальной поддержки. В многочисленных исследованиях доказано: длительный прием статинов по показаниям достоверно снижает риск сосудистой смертности (вероятность заболеть инсультом или инфарктом) - то есть продлевает жизнь. У данной категории пациентов прием статинов пожизненный - иначе нет смысла начинать лечение.
3. У пациента имеется установленное атеросклеротическое заболевание, однако уровень холестерина не просто нормальный, а даже низкий (например, ниже 3,5 ммоль/л); отсутствует и дислипидемии. В моей практике, например, встречался пациент с диагностированным тяжелым мультифокальным атеросклерозом, у которого фракция ЛПНП была равна 1,6 ммоль/л (то есть уровень "плохого" холестерина был в пределах целевых значений).
Что делать? В подобной ситуации все равно будет рекомендован прием статина. Логика простая: без холестерина - нет атеросклероза. При этом ориентироваться следует на исходное значение ЛПНП: целью статинотерапии будет снижение ЛПНП на 50% от первоначального. Существует точка о зрения о бессмысленности приема статинов в подобной ситуации, однако современным медицинским сообществом она не разделяется.
В целом следует понимать, что медицинская наука находится только на пути разрешения дилеммы о механизмах атерогенеза. За последние десятилетия парадигма атерогенеза претерпела трансформацию от преимущественно "метаболической" до преимущественно "психодинамической" (то есть дислипидемия - особенно низкий уровень ЛПВП - рассматривается как биохимический маркер персистирования отрицательных эмоций, а не избытка липидов в пище).
Понятие дислипидемии. Распространенными являются ситуации, когда уровень общего холестерина нормальный, а концентрация какой-то липопротеиновой фракции или триглицеридов изменена в сторону атерогенной. Данное состояние именуется дислипидемией и относится к потенциально опасному проатерогенному феномену. Например, имеется изолированное повышение ЛПНП или, наоборот, изолированное понижение ЛПВП. Значимость уровня ЛПВП часто недооценивают: если данная холестериновая фракция снижена, это может быть единственной метаболической причиной развития атеросклероза.
Интегральный лабораторный показатель риска развития атеросклероза.
Таким показателем является индекс атерогенности (ИА).
Он рассчитывается по формуле: (Общий холестерин - ЛПВП) / ЛПВП. Его норма - менее 3,5-4,0.
Рассмотрим, как он работает в клинической практике.
Пример 1. Общий холестерин - 6,2 ммоль/л, ЛПВП - 1,8 ммоль/л. ИА=6,2 - 1,8/1,8 = 2,4.
Пример 2. Общий холестерин - 4,6 ммоль/л, ЛПВП - 0,8 ммоль/л. ИА=4,6 - 0,8/0,8 = 4,7.
Таким образом, в первом случае при номинально высоком уровне общего холестерина риск развития атеросклероза мал. Напротив, во втором случае, когда концентрация общего холестерина нормальная, индекс атерогенности указывает на высокий риск атеросклероза. Каждый пациент, сдавший анализ крови на липидный спектр, может с легкостью рассчитать ИА.
Только высокое значение индекса атерогенности является валидным лабораторным критерием повышенного риска развития атеросклероза!
Наиболее частая психодинамика атерогенной дислипидемии (как будто беспричинной): 1) "сдержанный гнев" с персистирующим ощущением злости, которую человек бессознательно направляет на себя; 2) конституционная гипотимия; 3) высокий уровень алекситимии. Объединяющим психологическим фактором 3-х представленных состояний является хронический дефицит спонтанных положительных эмоций (восторга, удивления, смешливости, умиления, симпатии и т.д.), который практически всегда ассоциируется с низким уровнем ЛПВП.
Психодинамика пищевой гиперхолестеринемии вследствие переедания: "экзистенциальный вакуум" из-за нехватки любви (признания).
Гиперхолестеринемия наиболее патогенна у лиц от 50 до 70-75 лет. До этого возраста большее значение для атерогенеза имеют психосоциальный стресс (точнее то, что человеком воспринимается как стресс) и/или курение. И то, и другое ассоциируется с низким уровнем ЛПВП. У лиц старческого возраста - инволюционная меланхолия - главный катализатор атерогенеза.
Еще замечания по теме:
1. "Нелипидный" атеросклероз (неофициальный термин). Существует альтернативная точка зрения некоторых российских липидологов. Если уровень общего холестерина не превышает 5,2 ммоль/л, концентрация ЛПНП не более 3,0 ммоль/л, ЛПВП не менее 1,1 ммоль/л и исключены любые другие варианты дислипидемии, то антихолестериновая терапия нецелесообразна (бессмысленна). В таком случае, если атеросклероз манифестировал, то предполагается, что превалирующими в его патогенезе являются нелипидные факторы. Усилия врача и пациента должны быть направлены на борьбу с имеющимися факторами риска. Типичным примером можно считать развитие ИБС у заядлого курильщика. Холестерин крови у них может быть нормальным. NB! Современным медицинским сообществом эта точка зрения не разделяется, поскольку постулат остается прежним: без холестерина - нет атеросклероза.
Патогенная роль гиперхолестеринемии (дислипидемии) особенно отчетливо проявляется в присутствие других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: паттерн поведения предрасполагающий к атеросклерозу (например, личность типа D), старение, сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертония, ожирение и др. В целом в последние годы "холестериновый бум" пошел на спад: становится все более очевидным, что в изолированном виде гиперхолестеринемия сравнительно редко приводит к атеросклерозу. Гораздо опаснее иметь несколько "умеренно выраженных" факторов риска (характерологическая диспозиция, незначительная дислипидемия, избыточный вес, артериальная гипертония), чем изолированную гиперхолестеринемию. Помните про феномен Роуза!
2. Про перекисноокисленные ЛПНП. Установлено, что опасны не просто ЛПНП, а модифицированные, точнее - перекисноокисленные ЛПНП. Даже если концентрация ЛПНП нормальная, но в их составе преобладает модифицированная фракция, то они все равно будут инфильтрировать стенки артерий. Перекисная модификация ЛПНП происходит не сама по себе, а под влиянием ряда факторов, например: старение, ожирение, хронический стресс, сахарный диабет, депрессия, алекситимия. Если человек, к примеру, вовремя бросит курить, то перекисная модификация ЛПНП может прекратиться, что влечет за собой многократное снижение риска заболеть атеросклерозом.
3. Дополнительный лабораторный критерий атерогенеза. При "пограничном" уровне общего холестерина и его фракций можно опираться на дополнительные лабораторные параметры. Одним из таких показателей является уровень С-реактивного белка крови. Он обладает низкой специфичностью (повышается при многих хронических и острых заболеваниях), но высокой чувствительностью при прогрессирующем атеросклерозе (в том числе субклиническом). Таким образом, при наличии дислипидемии уровень С-реактивного белка выше референсных значений увеличивает сосудистые риски, косвенно отражая наличие активного воспаления в стенках артерий пораженных атеросклерозом!
4. Принятие решение о статинотерапии. Решение о начале статинотерапии в рамках первичной профилактики принимается индивидуально, исходя из стратегии стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. "Потоковое" назначение статинов приводит к низкой комплаентности.
Убедившись в:
1) наличии высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска или
2) клинически значимой дислипидемии (главным образом, по индексу атерогенности)
необходимо мотивировать пациента на многолетний (чаще, пожизненный) прием статина в адекватной дозировке.
Еще одним надежным объективным критерием для решения вопроса о начале статинотерапии является УЗИ-диагностика атеросклероза сонных артерий, позволяющая не только визуализировать бляшки, но и определить степень "нагруженности" ими сонных артерий. В подобных случаях значение индекса атерогенности и уровень ЛПНП будут иметь вспомогательное (а не решающее) значение.
Нериторический вопрос: до какого уровня следует снижать "злокачественные" ЛПНП, в случае имеющегося атеросклеротического заболевания (то есть в рамках вторичной профилактики). Ответ: до 1,8 ммоль/л или ниже.
Последнее замечание. Концентрацию кровяного холестерина невозможно снизить до какого-то критического значения. Было показано, что даже при максимальной антихолестериновой терапии, уровень холестерина не опускается ниже определенного значения. Это к вопросу о том, что якобы чрезмерно холестерин снижать нельзя; он и так никогда не будет слишком низким, несмотря ни на какие лекарственные воздействия.
NB! Самым ранним маркером субклинического атеросклероза является увеличение толщины комплекса интима-медиа. Этот параметр определяется при УЗИ сонных артерий и в норме не превышает 1,2 мм. При уже существующем атеросклерозе, УЗИ сонных артерий является отличным скринингом для определения персонифицированного сердечно-сосудистого риска по критерию "нагруженности" сонных артерий атеросклеротическими бляшками.
