"Дислипидемия является лишь верхушкой айсберга в континууме развития атеросклероза".
Основные параметры липидограммы:
Норма общего холестерина крови (ОХ) - ранее считалось до 5,5 ммоль/л; современные либеральные трактовки допускают до 6,2-6,5 ммоль/л, поскольку первостепенное значение имеет количественное соотношение холестериновых фракций - ЛПНП/ЛПОНП/ЛПВП - а не их суммарная величина.
Норма ЛПНП (липопротеиды низкой плотности; бета-липопротеиды) - менее 3,9 ммоль/л (чем меньше, тем лучше) - злокачественная, атерогенная холестериновая фракция; транспортирует холестерин в ткани и органы, в том числе в стенки артерий. "Плохой" холестерин.
Норма ЛПВП (липопротеиды высокой плотности; альфа-липопротеиды) - от 1,1 ммоль/л и выше (чем выше, тем лучше) - холестериновая фракция, которая обеспечивает отток холестерина из стенок артерий. "Хороший" холестерин.
Триглицериды (ТГ) - отражают суммарную концентрацию нейтрального жира крови. По данным разных авторов верхняя граница нормы составляет до 2,5-3,5 ммоль/л. По-видимому, в отсутствии других нарушений липидного спектра допускается концентрация ТГ крови до 3,5 ммоль/л; если исходно имеется гиперхолестеринемия, то нормой ТГ будет считаться значение до 2,5 ммоль/л. Оптимальный уровень ТГ - менее 1,7 ммоль/л. Прямая корреляционная связь с развитием атеросклероза прослеживается только при очень высоком значение триглицеридов.
Понятие дислипидемии. Распространенными являются ситуации, когда уровень общего холестерина нормальный, а концентрация какой-то липопротеиновой фракции или триглицеридов изменена в сторону атерогенной. Данное состояние именуется дислипидемией и относится к проатерогенному феномену. Например, имеется изолированное повышение ЛПНП или, наоборот, изолированное понижение ЛПВП. Значимость уровня ЛПВП часто недооценивается: если данная холестериновая фракция снижена, это может быть единственной метаболической причиной развития атеросклероза.
Дополнительные параметры липидограммы:
1. Холестерин не-ЛПВП - интегральный показатель "плохого" холестерина, отражающий суммарное содержание проатерогенных холестериновых фракций (ЛПНП, ЛПОНП, ЛП(а), ЛППП); является важным (чувствительным) параметром при манифестированном атеросклерозе.
Формула расчета холестерина не-ЛПВП = общий холестерин − ЛПВП.
В норме холестерин не-ЛПВН не должен превышать более, чем на 0,8 ммоль/л уровень ЛПНП соответствующий его установленным целевым значениям. Например, у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском целевым уровнем ЛПНП является его значение менее 1,4 ммоль/л; значит уровень не-ЛПВП должен быть менее 2,2 ммоль/л.
2. АпоB - условное обозначение белка, входящего в состав всех проатерогенных холестериновых фракцией. АпоА - условное обозначение белка, входящего в состав "хорошего" антиатерогенного холестерина.
Соотношение АпоВ/АпоА. Норма: менее 1,1
3. ЛП(а) - липопротеид - относящийся к группе проатерогенных - концентрация которого не претерпевает существенных изменений в течение всей жизни. Является одним из метаболических проатерогенных маркеров. Норма: менее 50 мг/дл.
4. Ремнантный холестерин (ЛПОНП + ЛППП) - остаточный холестерин, который рассчитывается как ОХ за вычетом холестерина ЛПВП и ЛПНП. Норма = 0,8 - 1,2 ммоль/л.
Формула расчета ремнантного холестерина = ОХ - (ЛПВП +ЛПНП).
NB! Клиническое значение дополнительных параметров липидограммы находится в стадии научного осмысления. Прослеживается прямая корреляция между ними (прежде всего, холестерина не-ЛПВП и ремнантного холестерина) и риском развития (прогрессирования) атеросклероза, однако не установлена сила этой корреляции и пока не понятно как на эти параметры влиять. Вероятно, их концентрация уменьшается (нормализуется) при модификации образа жизни и характере питания (физкультура, исключение курение, борьба с лишним весом, употребление рыбьего жира и т.п.).
Сдача анализа крови на дополнительные параметры липидного спектра имеет смысл в следующих ситуациях: 1) манифестированный атеросклероз при нормальном (пограничном) уровне ЛПНП и ЛПВП; 2) сахарный диабет или метаболический синдром в отсутствие поражения органов мишеней и нормальных (пограничных) уровнях ЛПНП и ЛПВП; 3) неблагоприятная наследственность для выявления скрытых метаболических рисков, когда стандартная липидограмма малоинформативна, 4) прогрессирование атеросклероза на фоне достигнутых целевых значений ЛПНП.
NB! В иерархии факторов риска атеросклероза гиперхолестеринемия занимает шестое место вслед за наследственностью (особенностью психотипа), курением, сахарным диабетом, старением и артериальной гипертонией. Поэтому уделять ей следует ровно столько внимания, сколько она заслуживает в контексте конкретной клинической ситуации.
1. Пациент здоров, а гиперхолестеринемия (дислипидемия) выявлена случайно. Далее возможны 2 варианта развития событий:
1) у пациента имеются другие факторы риска атеросклероза (например, курение, висцеральное ожирение, неконтролируемая артериальная гипертония, D-психотип, высокий уровень алекситимии), ранняя сердечная смерть (или перенесенный инфаркт миокарда) у кровного родственника;
2) других факторов риска нет.
В первом случае, помимо модификации образа жизни и режима питания, пациенту будет предложено сделать УЗИ сонных артерий на предмет "нагруженности" их атеросклеротическими бляшками. В зависимости от результатов обследования решается вопрос о целесообразности приема препарата, снижающего уровень холестерина крови.
Во втором случае все ограничится беседой о здоровом образе жизни. Общий холестерин крови, превышающий значение 8 ммоль/л, как и значение ЛПНП более 4,9 ммоль/л, требует начала антихолестериновой терапии несмотря на физическое здоровье и отсутствие упомянутых факторов риска (мнение экспертов). Хотя даже в этом случае, на мой взгляд, лучше сделать УЗИ сонных артерий.
Выше сказанное относится к первичной профилактике атеросклероза.
2. У пациента имеется установленное атеросклеротическое заболевание (ИБС, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда или ишемический инсульт и пр.) или сахарный диабет, или метаболический синдром, или атеросклероз по данным УЗИ сонных артерий.
Во всех указанных клинических ситуациях врач обязан назначить антихолестериновый препарат (статин) в рамках вторичной или третичной профилактики. Принимать его или нет - дело пациента. Многое зависит от выработанной мотивации, доверия к врачу и наличия социальной поддержки. В многочисленных исследованиях доказано: длительный прием статинов по показаниям достоверно снижает риск сосудистой смертности (вероятность заболеть инсультом или инфарктом), то есть продлевает жизнь. У данной категории пациентов прием статинов пожизненный - иначе нет смысла начинать лечение.
3. У пациента имеется установленное атеросклеротическое заболевание, однако уровень общего холестерина не просто нормальный, а даже низкий (например, ниже 3,5 ммоль/л). В моей практике, например, встречался пациент с диагностированным тяжелым мультифокальным атеросклерозом, у которого фракция ЛПНП была равна 1,6 ммоль/л (то есть уровень "плохого" холестерина был в пределах целевых значений).
Что делать? В подобной ситуации все равно будет рекомендован прием статина. Логика простая: без холестерина - нет атеросклероза. При этом ориентироваться следует на исходное значение ЛПНП: целью статинотерапии будет снижение ЛПНП на 50% от первоначального. В таких случаях дислипидемия выявляется по дополнительным параметрам липидограммы.
В психодинамической парадигме атерогенеза дислипидемия (особенно низкий уровень ЛПВП) рассматривается как биохимический маркер персистирования отрицательных эмоций, а не следствие избытка липидов в пище.
Однако реально корректировать мы можем только метаболические проявления особенностей психотипа - дислипидемию. Таким образом, лечение атеросклероза проводится в его патогенетическом континууме, а не этиологическом.
Интегральный лабораторный показатель риска развития атеросклероза.
Таким показателем является индекс атерогенности (ИА).
Он рассчитывается по формуле: (Общий холестерин - ЛПВП) / ЛПВП. Его норма - менее 3,5-4,0.
Рассмотрим, как он работает в клинической практике.
Пример 1. Общий холестерин - 6,2 ммоль/л, ЛПВП - 1,8 ммоль/л. ИА=6,2 - 1,8/1,8 = 2,4.
Пример 2. Общий холестерин - 4,6 ммоль/л, ЛПВП - 0,8 ммоль/л. ИА=4,6 - 0,8/0,8 = 4,7.
Таким образом, в первом случае при формально высоком уровне общего холестерина риск развития атеросклероза не велик Наоборот, во втором случае, когда концентрация общего холестерина нормальная, индекс атерогенности указывает на высокий риск развития атеросклероза.
Высокое значение индекса атерогенности является валидным лабораторным критерием повышенного риска развития атеросклероза!
Наиболее частая психодинамика атерогенной дислипидемии: 1) "сдержанный гнев" с персистирующим ощущением злости, которую человек бессознательно направляет на себя; 2) конституциональная гипотимия; 3) высокий уровень алекситимии. Объединяющим психологическим фактором 3-х представленных состояний является хронический дефицит спонтанных положительных эмоций (восторга, удивления, смешливости, умиления, симпатии и т.д.), который на метаболическом уровне ассоциируется с низким значением ЛПВП.
Психодинамика пищевой гиперхолестеринемии (переедания): "экзистенциальный вакуум" из-за нехватки любви (признания).
Гиперхолестеринемия наиболее патогенна у лиц от 50 до 70-75 лет. До этого возраста большее значение при атерогенезе имеют психосоциальный стресс (точнее то, что человеком воспринимается как стресс) и/или курение. И то, и другое ассоциируется с низким уровнем ЛПВП. У лиц старческого возраста - инволюционная меланхолия - главный катализатор атерогенеза.
NB! При нормальном индексе атерогенности и манифестированном атеросклерозе показана сдача анализа крови на дополнительные параметры липидограммы. В целом следует понимать, что медикаментозное лечение атеросклероза по-прежнему заключается в коррекции липидного спектра крови. Изменить психотип (ментальность) человека, который бы ассоциировался с нормальным соотношением холестериновых фракций, фактически не представляется возможным.
Еще замечания по теме:
1. "Нелипидный" атеросклероз (неофициальный термин). Существует точка зрения, что если уровень общего холестерина не превышает 5,2 ммоль/л, концентрация ЛПНП не более 3,0 ммоль/л, ЛПВП не менее 1,1 ммоль/л и исключены любые другие варианты дислипидемии, то антихолестериновая терапия нецелесообразна (бессмысленна). В таком случае, если атеросклероз манифестировал, то предполагается, что превалирующими в его патогенезе являются нелипидные факторы риска. Усилия врача и пациента должны быть направлены на борьбу с ними. Типичным примером можно считать развитие ИБС у заядлого курильщика. Холестерин крови у них может быть нормальным.
NB! Современным медицинским сообществом эта точка зрения не разделяется, поскольку постулат остается прежним: без холестерина - нет атеросклероза. А значит антихолестериновая терапия оправдана во всех случаях манифестации атеросклероза. Вместе с тем, основной смысл концепции "нелипидного" атеросклероза заключается в том, что если будет устранен ведущий фактор риска атерогенеза (например, курение), то это приведет к стабилизации атеросклероза и многократному снижению сердечно-сосудистого риска даже без антихолестериновой терапии.
2. Патогенная роль гиперхолестеринемии (дислипидемии) особенно отчетливо проявляется в присутствие других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: паттерн поведения предрасполагающий к атеросклерозу (например, личность типа D), старение, сахарный диабет, неконтролируемая артериальная гипертония, ожирение и др. В целом в последние годы "холестериновый бум" пошел на спад: становится все более очевидным, что в изолированном виде гиперхолестеринемия сравнительно редко приводит к атеросклерозу. Гораздо опаснее иметь несколько "умеренно выраженных" факторов риска (характерологическая диспозиция, незначительная дислипидемия, избыточный вес, артериальная гипертония), чем изолированную гиперхолестеринемию. Следует помнить про феномен Роуза!
3. Про перекисноокисленные ЛПНП. Установлено, что опасны не просто ЛПНП, а модифицированные, точнее, перекисноокисленные ЛПНП. Даже если концентрация ЛПНП нормальная, но в их составе преобладает модифицированная фракция, то они все равно будут инфильтрировать стенки артерий. Перекисная модификация ЛПНП происходит не сама по себе, а под влиянием ряда факторов, например: старение, ожирение, хронический стресс, сахарный диабет, депрессия, алекситимия. Если человек, к примеру, вовремя бросит курить, то перекисная модификация ЛПНП может прекратиться, что влечет за собой многократное снижение риска заболеть атеросклерозом.
4. Дополнительный нелипидный лабораторный критерий атерогенеза.
- Гомоцистеин. Аминокислота, которая является независимым фактором риска атерогенеза. Она активно участвует в перекисном окислении липидов. Доказано, что повышение гомоцистеина ассоциируется с дополнительными сосудистыми рисками. Установлена обратная корреляционная связь между употреблением свежих фруктов/зелени и содержанием гомоцистеина в крови.
5. Принятие решение о статинотерапии. Решение о начале статинотерапии в рамках первичной профилактики принимается индивидуально, исходя из стратегии стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. "Потоковое" назначение статинов приводит к низкой комплаентности.
Убедившись в:
1) наличии высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска (!) или
2) клинически значимой дислипидемии (главным образом, по индексу атерогенности или дополнительным параметрам липидограммы)
необходимо мотивировать пациента на многолетний (чаще, пожизненный) прием статина в адекватной дозировке.
Еще одним объективным критерием для решения вопроса о начале статинотерапии является УЗИ-диагностика атеросклероза сонных артерий, позволяющая не только визуализировать бляшки, но и определить степень "нагруженности" ими сонных артерий. В подобных случаях значение индекса атерогенности и уровень ЛПНП будут иметь вспомогательное (а не решающее) значение.
Последнее замечание. Концентрацию кровяного холестерина невозможно снизить до какого-то критического значения. Было показано, что при максимальной антихолестериновой терапии, уровень холестерина не опускается ниже определенного значения. Это к вопросу о том, что якобы чрезмерно холестерин снижать нельзя; он и так никогда не будет слишком низким, несмотря ни на какие лекарственные воздействия.
NB! Ранним маркером субклинического атеросклероза является увеличение толщины комплекса интима-медиа. Этот параметр определяется при УЗИ сонных артерий и в норме не превышает 1,1 мм. Однако его специфичность оставляет желать лучшего.
При уже существующем атеросклерозе, УЗИ сонных артерий является доступным скринингом для определения персонифицированного сердечно-сосудистого риска по критерию "нагруженности" сонных артерий атеросклеротическими бляшками.
