"Подсознательное чувство вины является достаточной мотивацией для формирования соматической болезни".  Menninger K.

 

Практическая кардиология тесно сопряжена с психосоматикой.

Выделяют 13 основных психосоматических синдромов:

1. Тревога о здоровье. Низкий порог тревоги, когда любой двойственный стимул воспринимается как угрожающий, является эквивалентом повышенной психической ранимости. Субъекты с таким психотипом часто обращаются за медицинской помощью, поскольку при её отсутствии (помощи) тревога может персистировать. В психосоматической медицине избыточная тревога о здоровье в сочетании с тенденцией к гипотимии  обозначается термином ипохондрия. Ипохондрия основана на дисфункциональных убеждениях, что "хорошее здоровье - это 100% отсутствие каких-либо симптомов, а их наличие - это всегда серьезно". Прогрессирующая ипохондрия способна заметно деформировать ядро личности, приводя к социальной дезадаптации. ("Если человек займется исследованием своего организма, то непременно признает себя больным", И.Гёте).

Основным психодинамическим триггером, порождающим тревогу, является непереносимость неопределенности. Тревога по своей природе похожа на собранность (концентрированность). Однако в отличие от собранности избыточная тревога дивергентна и поэтому - дисфункциональна ("О, Боже мой, я не могу! Не спится мне", С.Есенин). Любое тревожное расстройство ассоциировано с дезадаптивной стратегией регуляции эмоций -  катастрофизацией мышления и/или руминацией (зацикливанием на негативной стороне события). 

У лиц старших возрастных групп тревога, нередко, не имеет векторности; другими словами, она может быть не направлена на какой-то объект. В таких случаях тревога обусловлена подсознательным страхом смерти или связана с "нажитыми" противоречиями в микросоциуме.

Согласно феномену психосоматического балансирования тревожное расстройство не ассоциируется с тяжелым течением соматического заболевания.

Варианты тревожных расстройств (в некоторой степени условная градация):

- Паническое расстройство - неконтролируемые сознанием приступы страха и тревоги (паническая атака), сопровождающиеся вегетативными (например, предобморочное состояние, потливость и пр.) и функциональными соматическими симптомами (например, сердцебиение). Психодинамика: выраженная дискордантность между сознательным и бессознательным приводит к подавлению обиды, тревоги, раздражения при экзистенциальной потребности пережить в реальности какую-то ситуацию (событие). Бессознательное негативное самовнушение (драматизация) из-за страха пережить событие (по причине собственных ригидных установок) приводит к стремительному выплеску психоневротических симптомов "во вне". ("Не относитесь слишком серьезно к жизни, живым нам все равно из нее не выбраться", Интернет-юмор). 

- Агорафобия (или изолированная социальная фобия) - в широком смысле, страх открытых пространств как в присутствие людей, так и без них. Существуют изолированные социальные фобии, присущие конкретному субъекту, например, страх оконфузиться на публике. Психодинамика: наличие психологической зависимости от социальных связей, конкретной социальной ситуации или субъекта с высоким социальным статусом, реализация которых (-ой) блокируется сильным страхом по причине негативного детского опыта при получении коммуникативных навыков; психосоциальная несостоятельность усиливает интроверсию, ограничивает круг общения, понижает самооценку и приводит к пессимизму. В отличие от панического расстройства в самом переживании страха при социальных фобиях доминирует когнитивный, а не телесный компонент. ("Без вас хочу сказать вам много, при вас я слушать вас хочу, но, молча, вы глядите строго и я в смущении молчу", М.Лермонтов).

- Генерализованное тревожное расстройство - неконтролируемые персистирующие эпизоды беспредметных тревожных опасений относительно ближайших или гипотетических событий, сопровождающиеся нарушением сна, потерей концентрации внимания и снижением продуктивной деятельности. Психодинамика: бессознательные негативные переживания, обида, подавляемая раздражительность, возникающие из-за неадекватной (по мнению больного) трансформации психологической идентичности вследствие возрастных или статусных изменений; открытый протест подавляется самим больным из-за страха наказания или отвержения, что приводит к пессимизму и гипотимии; нередко тревога приобретает соматизированную форму. ("Человек - великий мастер создавать для себя ад на земле", Томас Вулф).

- Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) - непроизвольное появление навязчивых, мешающих или пугающих мыслей (обсессий), от которых субъект пытается безуспешно избавиться с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Психодинамика: преувеличение восприятия угрозы вследствие мышления по типу катастрофизации и руминации; противоречивые тенденции в виде перфекционизма и бессознательного недоверия к своей памяти (тревожные сомнения); придание мыслям чрезмерной важности. ("Какая это скучная болезнь - оберегать свое здоровье чересчур строгим режимом!", Ф. де Ларошфуко).

2. Танатофобия - тревога, вызванная страхом смерти. Страх смерти рационален только в той степени, который а) заставляет человека заниматься созиданием, позволяющем абстрагироваться от мыслей, связанных с бренностью бытия ("Страх смерти заставляет нас любить труд, в котором вся жизнь", Ж.Ренар) или б) в кооперации с врачом преодолевать существующий телесный недуг. В отсутствие очевидного неизлечимого заболевания активное переживание страха смерти равносильно самоистязанию, наполненному тягостными защитными ритуалами. Например, в своей практике я встречал больную, которая была убеждена в чрезмерном снижении артериального давления по ночам, от чего боялась умереть во сне. Страх вынуждал ее просыпаться каждую ночь, "проверять давление", повышать его посредством "знахарских маневров". Танатофобия, например, нередко встречается после перенесенного инфаркта миокарда или у лиц преклонного/старческого возраста в рамках обсессивно-компульсивного расстройства.

3. Нозофобия - тревога, вызванная страхом заболеть каким-то заболеванием. Нередко, является составной частью, представленной выше ипохондрии или обсессивно-компульсивного расстройства. Разница лишь в том, что нозофобия ассоциирована с боязнью конкретного заболевания. Приемлемый уровень нозофобии выполняет протективную функцию: например, курильщик, боясь заболеть инфарктом миокарда, бросает курить. При избыточности нозофобия деформирует поведение и характер, наполняя жизнь субъекта защитными невротическими симптомами - когнитивными и телесными. ("От маленького страха устаешь гораздо сильнее, чем от самой большой работы", Л.Устинов).

4. Отрицание  болезни ("синдром прекрасного равнодушия") - является антитезой ипохондрии. Субъект, несмотря на объективные доказательства наличия заболевания, не придает ему должного значения, вплоть до отрицания болезни как таковой. Соответственно, сохраняется прежнее поведение (которое привело к болезни) и игнорируется лечение. В целом, "синдром прекрасного равнодушия" является бессознательной защитной реакцией на болезнь, попыткой "спрятать голову в песок". Обычно, это бравада "на людях и для людей"; наедине с собой пациент испытывает страх, рефлексирует. Отрицание болезни - дисфункциональный психосоматический феномен, поскольку выявленное заболевание (например, какая-то серьезная соматическая патология) не подвергается коррекции. ("Если умный человек делает в жизни глупость, то... не малую", И.Гёте).

5. Персистирующая соматизация - состояние, при котором бессознательный невротический конфликт порождает разнообразные телесные функциональные симптомы (боли в области сердца, перебои, сердцебиение и др.), охватывающие, порой, несколько органов и систем. В клинической практике персистирующая соматизация синонимична понятию соматоформное расстройство нервной системы. ("Измени отношение к вещам, которые тебя беспокоят, и ты будешь от них в безопасности", Марк Аврелий).

6. Конверсионные симптомы - телесное выражение бессознательного интрапсихического конфликта через трансформацию (конверсию) невротических переживаний в функциональные соматические симптомы. В отличие от персистирующей соматизации конверсионные симптомы несут за собой подсознательную вторичную выгоду с целью обратить на себя внимание окружающих, прежде всего - референтных лиц. Например, хроническая стрессовая ситуация высокой личностной значимости, не разрешаемая субъектом рационально, "конвертируется" в тремор, девиацию артериального давления, псевдопаралич, функциональную эпилепсию и т.п. Высокое "бремя" конверсионных симптомов есть соматический эквивалент глубины и хронизации душевных противоречий. Конверсия принципиально отличается от симуляции. Симуляция - это осознанная (а не бессознательная как при конверсии) "игра одного актера". ("Самые ничтожные мелочи содействуют образованию характера", Л.Н.Толстой).

7. Вторичные функциональные соматические симптомы - в отличие от персистирующей соматизации представляют собой вариант реакции на уже существующее соматическое заболевание (например, перенесенный инфаркт миокарда). Наряду с симптомами основного заболевания, появляются невротические телесные симптомы (кардиалгия, головокружение, сердцебиение и др.), первопричиной которых является иррациональное восприятие соматического недуга, страх перед ним. В  психиатрии феномен "вторичных функциональных соматических симптомов" обозначается термином нозогения. ("Страдаем мы по большей части от подозрений", Сенека).

8. Годовщинная реакция - в широком смысле: посттравматическое стрессовое расстройство личности. То есть это психосоматическая реакция на пережитое стрессовое событие высокой личной значимости (потеря, расставание, сильный страх и пр.), которая появляется сразу или через некоторый временной интервал после стресса. Отмечается зацикливание не негативной стороне события и чрезмерная катастрофизация мышления. Симптоматика при этом может быть совершенно разнообразной: от обострения существующего соматического заболевания (например, кризовое течение гипертонической болезни), до невротических симптомов - когнитивных (тревога, дисфория и пр.) и/или телесных (кардиалгия, головная боль и пр.). Патогенетический нарратив "годовщиной реакции" - срыв (истощение) механизмов психологической компенсации и "отелесивание" невроза. ("Отравление самим собой",  Станислав Ежи Лец).

9. Деморализация. Данное понятие эквивалентно жизненному истощению, которое проявляется потерей энергии, раздражительностью, невротической дезориентацией и подавленностью. Присутствует ощущение (как правило, иррациональное) отсутствия надежды на разрешение патогенной ситуации. Развитие данного патопсихологического феномена - следствие непомерного психического перенапряжения, возникающего из-за невозможности достигнуть поставленной цели, несмотря на длительные усилия; или это реакция на какое-то чрезвычайное событие, морально потрясающее индивида. ("Глубокая скорбь безмолвна", Сенека). Как правило, в отсутствие помощи деморализация закономерно приводит к соматическому заболеванию (например, развитию инфаркта миокарда). Деморализованный пациент нуждается в патронаже психолога/психотерапевта.

10. Раздражительность - невротическая "плюс-эмоция", которая проявляется вспышками гнева при относительно нейтральных эмоциональных ситуациях. Вспыльчивость может быть: 1) частью холерического темперамента, 2) появиться при наличии заболевания-зависимости (например, алкоголизма, наркомании), которое постепенно разрушает нервную систему, снижая порог возбудимости, 3) возникнуть на фоне неразрешимой психотравмирующей ситуации с высоким личностным приоритетом: (бытовые неурядицы, профессиональные конфликты, наличие тяжелого соматического заболевания, экзистенциальные рефлексии и др.) К психосоматике имеет отношение 3-й пункт. Как правило, раздражительность является составной частью тревожно-депрессивного расстройства. Чрезмерную раздражительность следует рассматривать как "крик о помощи". ("Гнев - кратковременное безумие", Гораций).

11. Поведенческий тип А и D. Тип А -  "активность, амбициозность, агрессивность". Данные качества субъект с поведенческим типом "А" использует для достижения поставленных целей, вступая в перманентную конкуренцию и соперничество ("Не стоит прогибаться под изменчивый мир пусть лучше он прогнется под вас", А.Макаревич). Трудности в достижении намеченных целей воспринимаются как нарциссическая обида, что сопровождается внешне табуированным ощущением злости  и течением психоэмоционального конфликта на метаболическом уровне. Такие субъекты предрасположены к инфаркту миокарда, гипертоническим кризам, пароксизмальной мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий).  

Исследования последних десятилетий доказали отсутствие сильной связи между психотипом А и коронарным атеросклерозом. Был выделен другой психотип, ассоциирующийся с риском манифестации атеросклероза - тип D: конституциональная гипотимия, мысленное застревание на негативней стороне события,  подавление эмоций в межличностных взаимодействиях из-за недоверия к окружающим ("Духовной жаждою томим, в пустыне мрачной я влачился", А.Пушкин).

12. Алекситимия - характеристика личности, проявляющаяся в сложности выражения собственных эмоций. Присутствуют трудности как в мимической трансляции эмоций (восторга, удивления, умиления, восхищения и т.п.), так и в словесном описании, переживаемых ощущений, симптомов. Выраженность алекситимии вариабельна: от минимальных алекситимических черт характера, до алекситимически "шаржированной" личности. Различают первичную (вариант природного психотипа) и вторичную алекситимию. Вторичная алекситимия - мобилизация психики при длительной экспозиции стрессового фактора, когда иной тип реагирования (например, невротический) недопустим по экзистенциальным причинам. При алекситимии эмоции, не имеющие нормальный естественный выплеск, начинают символически выражаться через тело. Алекситмия - известный фактор риска гипертонической болезни и атеросклероза ("Когда человек не может выразить свои чувства словами, он выражает их телом",  М.Е.Сандомирский).

13. Депрессия - идея малоценности и/или экзистенциальной тоски, и/или нехватки остроты переживаний ("... меня кладбищенство сегодня мучит", Н.Помяловский, повесть "Молотов"). Может быть как самостоятельным нарушением психической сферы, так и быть коморбидным фоном тревоги, раздражительности,  деморализации, персистирующей соматизации. В современной психосоматической медицине депрессии уделяется очень большое внимание в виду ее распространенности: она может иметь как классическое течение с преобладанием витальной тоски, так и скрываться под разными клиническими масками. 

Резюме. В реальности чаще всего наблюдается констелляция разных психосоматических феноменов у одного пациента или переход одного психосоматического состояния в другое. К обращению за медицинской помощью приводит не наличие какого-то из представленных недугов (субъектом они могут восприниматься как норма), а чрезмерность их проявлений или "конверсия" в соматическое осложнение.

P.S. Телесные проявления невротического недуга способны "мимикрировать" под органическое (структурное) соматическое заболевание, тогда как органическое заболевание, имея мономорфные клинически проявления, сложно перепутать с соматоформными проявлениями невроза.

При желании вы можете протестировать себя на наличие невротического премобида. 

В заключении предлагаю прочитать три фрагмента из произведений русских писателей.

1) А.П.Платонов, роман "Чевенгур":

"Пролетариат с кургана... тронулись и пошли вглубь города... Их сил хватало для жизни только в текущий момент... потому что в природе и во времени не было причин ни для рождения, ни для их счастья - наоборот, мать каждого из них первая заплакала, нечаянно оплодотворенная прохожим и потерянным отцом; после рождения они оказались в мире прочими и ошибочными... Прочие же заранее были рождены без дара: ума и щедрости чувств в них не могло быть, потому что родители зачали их не избытком тела, а своей ночной тоской и слабостью грустных сил, - это было забвение двоих спрятавшихся, тайно живущих на свете людей... Никто из прочих не видел своего отца, а мать помнил лишь смутной тоской тела по утраченному покою - тоской которая в зрелом возрасте обратилась в опустошающую грусть. С матери после своего рождения ребенок ничего не требует - он ее любит... Но, подрастая, ребенок ожидает отца... и его первым другом-товарищем, после неотвязной теплоты матери... является отец... И жизнь прочих была безотцовщиной - она продолжалась на пустой земле без того первого товарища... - и оттого без удачи..."

2) И.С.Тургенев, рассказ "Фауст":

Кто знает, сколько каждый живущий на земле оставляет семян, которым суждено взойти только после его смерти? Кто скажет, какой таинственной цепью связана судьба человека с судьбой его детей, его потомства, и как отражается на них его стремление, как взыскиваются с них его ошибки?

3) Н.Г.Помяловский, повесть "Молотов":

"....нет на свете власти между мужем и женой, жаловаться некому, судиться негде, что муж и жена так связаны между собой, что всякое наказание ему служит наказанием и ей, и детям, и всему будущему поколению".

Приведенные цитаты имеют прямое отношение к вопросу, о первостепенной роли наследственности (в том числе, через поколения) и дисфункциональной обстановке в семье как причины манифестации невротических расстройств и психосоматических заболеваний во взрослом состоянии.