Психосоматический манифест сахарного диабета. Сахарный диабет 2-го типа - полиэтиологическое заболевание. Вместе с тем, по современным представлениям ведущим фактором манифестации сахарного диабета у взрослого человека являются психосоматические предпосылки, а именно, детство проведенное в "диабетогенной семье". Что это означает? Ребенок, растущий в такой семье, не получает необходимую ему эмоциональную близость от референтного лица (доминирующим родителем); семья является сравнительно самодостаточной в финансовом отношении, поэтому проблем с нехваткой еды ребенок не испытывает; недостающую ему любовь он получает в еде. Формируется бессознательная доминанта: еда - эрзац любви.
У взрослого субъекта, выросшего в "диабетогенной семье", недостаток любви будет ассоциироваться с ощущением голода ("голодный метаболизм"), который станет утоляться естественным способом - едой. Манифестирует сахарный диабет или нет в дальнейшем зависит от ряда объективных обстоятельств: ощущения чувства любви от партнера по браку; факта профессионального признания; наличия субъективно значимых стрессовых ситуаций, чаще, хронического характера.
Возникающие на протяжении жизни психологические перегрузки, сопровождаются закономерным повышением уровня гормонов стресса, которые вызывают физиологическую гипергликемию. Психическое напряжения такого субъекта сопровождается переживанием состояния голода и, как следствие, актом приема пищи, что усиливает и "закрепляет" гипергликемию.
Примерно так выглядит современная психосоматическая концепция формирования сахарного диабета.
Критерии эффективности лечения сахарного диабета. Сахарный диабет является мощным фактором риска системного атеросклероза. При ненадлежащем контроле гликемии этот фактор риска превращается в причину атеросклероза. К базовым параметрам адекватности лечения сахарного диабета относят уровень гликированного гемоглобина (он не должен превышать значение 6,5%) и уровень сахара крови (абсолютное большинство замеров натощак не должно превышать значение 8 ммоль/л).
Биохимический механизм развития атеросклероза при сахарном диабете. Декомпенсированный сахарный диабет 2-го типа сопровождается двумя биохимическими феноменами, предрасполагающими к атеросклерозу: инсулинорезистентностью и глюкозотоксичностью. Что влечет за собой инсулинорезистентность? Инсулин - естественный ингибитор липазы жировой ткани (фермент, расщепляющий триглицериды (ТГ) до жирных кислот (ЖК); при инсулинорезистентности происходит усиленное расщепление ТГ жировой ткани и выход ЖК в кровяное русло. Избыточное количество ЖК поступает в печень, где из них образуются ТГ, являющихся составной частью ЛПОНП. Таким образом, к одним из облигатных лабораторных проявлений декомпенсированного сахарного диабета относится повышение в крови уровня ТГ и ЛПОНП.
Избытком ТГ начинают насыщаться фракции липопротеидов, наиболее активно участвующие в холестериновом метаболизме - ЛПВП и ЛПНП. Насыщенные ТГ ЛПВП подвержены ускоренному катаболизму, "легче" выводятся почками. Насыщенные ТГ ЛПНП поступают в печень, где гидролизуются до мелких ЛПНП. Такие "модифицировованные" ЛПНП являются крайне атерогенными, поскольку за счет своих малых размеров легко проникают в сосудистую стенку и с трудом распознаются рецепторами печени, что приводит к снижению их катаболизма.
Итак, при сахарном диабете формируется атерогенная триада:
- высокое содержание ТГ,
- высокий уровень атерогенных ЛПНП,
- низкий уровень антиатерогенных ЛПВП.
Атеросклероз при сахарном диабете развивается, главным образом, за счет дислипидемии.
Глюкозотоксичность является дополнительным триггером атеросклероза. Во-первых, окисление избытка глюкозы сопровождается образованием метаболитов, которые приводят к перекисному окислению ЛПНП, усиливая их атерогенность. Во-вторых, гипергликемия усиливает образование реактивных форм кислорода (окислительный стресс), что приводит к повреждению эндотелия и облегчает, тем самым, инфильтрацию стенки артерий ЛПНП.
Клинические особенности атеросклероза при сахарном диабете. Как правило, клиническое течение атеросклероза при сахарном диабете отличается злокачественностью: 1) артерии поражаются мультифокально; 2) закономерное осложнение атеросклероза (например, развитие инфаркта миокарда или инсульта) происходит на фоне существующего выраженного, но субклинического атеросклероза - в связи с чем, возникшая "сосудистая катастрофа" протекает особенно тяжело; 3) атеросклеротические бляшки склонны к изъязвлению, а значит к нестабильности.
Лечебный подход к атеросклерозу при сахарном диабете. Важнейшее значение при сахарном диабете имеет первичная и вторичная профилактика атеросклероза. Начну с очевидных рекомендаций:
- жесткий контроль гликемии под патронажем эндокринолога,
- соблюдение диеты,
- регулярная физическая активность.
Если при соблюдении всех указанных мероприятий сохраняется дислипидемия, показано назначение статинов. Существует точка зрения (вполне разумная, на мой взгляд), согласно которой у лиц с сахарным диабетом старше 40 лет статинотерапия показана независимо от параметров липидного спектра крови.
Коррекции при сахарном диабете подлежит не только холестериновый метаболизм - снижение концентрации ЛПНП, но и ТГ, уровень которых (как говорилось выше) часто повышен. Если посредством диеты и статинотерапии не достигнуто целевое значение ТГ, прибегают к назначению фибратов.
Гораздо сложнее добиться оптимального уровня антиатерогенной фракции - ЛПВП. Зачастую, именно патологически низкая концентрация ЛПВП (ниже 1,2 ммоль/л) является ведущей причиной прогрессирования атеросклероза, несмотря на активную терапию статинами и фибратами. Важно знать, что лекарств, повышающих уровень ЛПВП, не существует.
Прослеживается связь образа жизни и концентрации ЛПВП. К факторам способствующим естественному повышению ЛПВП относятся:
- жизнеутверждающий нрав субъекта или, проще говоря, позитивное настроение;
- положительное видение себя в будущем;
- регулярная физическая активность;
- нормализация массы тела;
- отказ от курения.
Таким образом, только комплексный подход к профилактике и лечению атеросклероза при сахарном диабете позволит избежать тяжелых осложнений: инфаркта миокарда, инсульта, диабетической стопы, диабетической нефропатии и других.