Законы и феномены биомедицины: примеры, корреляции, клиническое значение

Психосоматическое балансирование - наличие обратной пропорциональной связи между степенью выраженности психических и соматических проявлений заболевания.

Пример 1 (ишемическая болезнь сердца): при конституциональной гипотимии или депрессивном расстройстве ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще всего дебютирует с клиники стенокардии напряжения, а острый инфаркт миокарда развивается на фоне многофокусного поражения коронарного русла. То есть при очерченных психоневротических проявлениях заболевания (негативная аффектация) ИБС длительное время может иметь скудные клинические признаки (соматическое проявление заболевания). Наоборот, у экстравертивной и как будто здоровой личности (минимальные нарушения сферы аффекта) ИБС манифестирует сразу с ОИМ; а однососудистый характер поражения коронарного русла предполагает более высокий риск развития первичной фибрилляции желудочков и формирования аневризмы левого желудочка в силу несформированности коллатерального кровотока. Другими словами, при минимальных психических проявлениях заболевания соматический компонент патологии манифестирует остро с высоким риском развития ранних осложнений.

Пример 2 (фибрилляция предсердий): сдержанность аффекта (например, при депрессии или наличии алекситимических черт характера) ассоциируется с минимальными клиническими проявлениями фибрилляции предсердий по причине гипонозогнозии и малой симптомности приступов. Успешная терапия депрессии или конституциональное преобладание в эмоциональной сфере тревожного радикала приводит, с одной стороны, к выраженным вегетосоматическим проявлениям фибрилляции предсердий, с другой стороны, к относительно благоприятному объективному течению аритмии по причине плохой переносимости приступов и, соответственно, высокой приверженности врачебным рекомендациям.

Клиническое значение данного феномена в том, что депривация эмоциональной сферы минимизирует клинические (но не морфологические!) проявления заболевания, в какой-то степени обеспечивая суррогатную адаптацию к стрессу (в попытке сохранить баланс энтропии организма). Острая манифестация психосоматического заболевания, напротив, ассоциируясь с проблемой "ключевого" переживания, предполагает под собой длительную "борьбу" пациента в попытке совладания со стрессом при внутреннем запрете (цензуре) на проявление стенических негативных эмоций (подавление злости).

С точки зрения адаптационного потенциала личности наблюдается как бы "компромисс" между психоневротическими и соматическими проявлениями заболевания, направленный на поддержание гомеостаза. Таким образом: при гипотимии субъективные проявления соматического заболевания минимально выражены; при экстравертивном темпераменте социальная активность направлена на разрешение стрессовой ситуации.

Чем раньше причина заболевания относится к началу жизни, тем тяжелее оно будет протекать. Данный фундаментальный закон отражает клинические корреляции между заболеванием и его хронологической манифестацией в онтогенезе.

Пример: дети с врожденными «синими» пороками сердца, осложненные легочной гипертензией, без хирургической коррекции обычно не доживают до подросткового возраста. Вместе с тем, приобретенный ревматический порок сердца иногда может десятилетиями протекать бессимптомно.

Биологическое значение: врожденные заболевания эволюционно как бы отбраковывают нездорового субъекта: с высокой вероятностью такой человек не сможет передать свои гены в популяцию (дожить до фертильного возраста).

Концепция кардиосоматического сопряжения – наличие прямой связи между сердечной деятельностью и работой скелетной мускулатуры.

Пример: выраженные эмоциональные реакции, которые больной пытается скрыть, дезавуируются не только учащенным сердечным ритмом, но и потребностью в непрерывных движениях, мелкой суетливостью. Другими словами, синусовая тахикардия, отмечаемая в покое, есть отражение мобилизации всего организма даже при диссимуляции пациента.

Клиническое значение: очевидность прямой корреляции между интенсивностью работой сердца и скелетной мускулатурой помогает при диагностическом поиске, когда больной по каким-то причинам отрицает факт невротических переживаний; а таких причин всего две:
- диссимуляция (сокрытие от врача симптомов),
- неосознаваемость психогенного конфликта.

Интермедиарный (промежуточный) синдром – междисциплинарное понятие. В психосоматической медицине – симптомокомплекс, возникающий при недостаточной эффективности назначенной психотропной терапии и протекающий, обычно, с более тягостной симптоматикой, чем до начала лечения.

Выделяют три его причины:
- дозировка препарата оказывается ниже терапевтической,
- неоптимально подобранный психотропный препарат с точки зрения этиопатогенеза заболевания,
- преждевременное прекращения лечения (до наступления стойкой ремиссии).

Пример: у пациента эволюция невротического расстройства выглядит следующим образом: тревожное расстройство → ипохондрическое расстройство → депрессивное расстройство. Ему назначается терапия по поводу текущей депрессии в субтерапевтической (недостаточной) дозировке. В итоге психогенное заболевание редуцируется до ипохондрической (в данном случае - промежуточной) стадии с экспозицией аффективных симптомов, свойственных тревожной ипохондрии.

Клиническое значение: полноценное купирование симптоматики невротического заболевания основано на адекватной индивидуально подобранной психофармакотерапии и/или психотерапии. В противном случае, больному может стать еще хуже: в представленном примере, ипохондрическое расстройство субъективно переносится хуже депрессивного в силу большей экспрессивности симптоматики.

Патологическая фиксация на деятельности тех или иных органов означает утрату ими автоматизма. Именно по такому сценарию может персистировать кардиальная невротическая симптоматики, закрепляясь по принципу положительной обратной связи.

Пример: если при манифестации невротического расстройства возникает лабильность артериального давления, и пациент начинает чрезмерное внимание уделять цифрам АД, то в дальнейшем (в отсутствие терапевтической поддержки) гипертоническая реакция может возникать только от одной мысли о том, «какое у меня сейчас АД ».

Клиническое значение: имеет большое значение в психосоматической медицине, поскольку по такому сценарию тревожное расстройство трансформируется в ипохондрическое в отсутствие медицинской помощи. В основе ипоходрического развития личности лежит формирование дисфункциональных сверхценных идей, связанных с собственным здоровьем (ригидных, обычно, в плане психотерапевтической интервенции), что значительно ухудшает качество жизни субъекта, снижая его социальное функционирование.

Соматизированная депрессия (синонимы: улыбчивая депрессия, депрессия без депрессии, маскированная депрессия, скрытая депрессия, ларвированная депрессия).

Известно, что классическая (эндогенная) депрессия протекает в виде витальной тоски с потерей интереса к жизни; телесная симптоматика при этом скудная или вовсе отсутствует. Однако в части случаев депрессивное расстройство маскируется под телесные симптомы, имитируя тем самым какое-то соматическое заболевание. При этом витальный компонент депрессии – снижение настроение – или вовсе отсутствует, затушевываясь телесной симптоматикой, или носит стертый субклинический характер.

То, как будет протекать депрессивное расстройство, зависит от личностного преморбида. Например, если пациент имел до болезни меланхолический темперамент, то депрессивное расстройство скорее всего будет протекать классически с преобладанием "витальной тоски". Напротив, при холерическом или сангвистическом темпераменте высока вероятность именно соматизированного течения депрессии – упорные кардилагии, аритмический синдром, перманентная лабильность артериального давления; а аффективный компонент может протекать в виде эксплозивных или тревожных реакций.

Почему вообще в таком случае мы вправе использовать слово «депрессия», и выставлять соответствующий диагноз? Потому что лечение эндогенной и соматизированной депрессии одинаковое – назначение антидепрессантов. А в основе любой депрессии, как известно, лежит ощущение малоценности (либо как конституционально-дизонтогетический феномен, либо в рамках «нажитых» противоречий).

Пример: в моей статье в журнале «Врач» приводится клинический случай больной с соматизированной (скрытой) депрессией.

Клинической значение: по моим наблюдениям каждый третий пациент, находящийся в кардиостационаре с диагнозом "прогрессирующая стенокардия", у которого не выявляют атеросклероза коронарных артерий по данным коронарографии, страдает соматизированной депрессией. Поэтому клиническое значение данного феномена сложно переоценить.

Танжерская болезнь – врожденное генетическое заболевание, характеризующееся крайне низким значением (менее 0,7 ммоль/л) ЛПВП - липидной фракции, обеспечивающей отток холестерина из периферических тканей (в частности, из стенок артерий).

Проявляется: 1) ранней онтогенетической манифестацией атеросклероза; 2) отложением липидов в тканях и органах (например, в виде формирования ксантом).

В нарицательном смысле «Танжерская болезнь» используется при клинически диагностированном атеросклерозе на фоне изолированной гипоальфалипопротеинемии в отсутствие других факторов риска. Обычно данный патофизиологический феномен ассоциирован со «сдержанными» эмоциями, например, по следующим причинам:

- конституциональная гипотимия (личность тип D),

- депрессивное расстройство,

- алекситимические черты характера,

- холерический темперамент с рестрикцией сферы аффекта по социальным или экзистенциальным причинам.

В подобных случаях низкое значение ЛПВП есть отражение трансформации метаболизма липидов по пути их перекисного окисления с последующей инфильтрацией стенок артерий и нарушением оттока холестерина.

Чем ближе пища к природе, тем она полезнее. Пища, которая максимально близко относится к естественной природе, насыщена антиоксидантами, незаменимыми аминокислотами, клетчаткой, полиненасыщенными жирными кислотами. Она обладает важным антиатерогенным эффектом, а значит является составной частью здорового образа жизни.

Примеры: свежие овощи и фрукты, отварной картофель, нежирные сорта мяса без грубой термической обработки, рыба без грубой термической обработки (например, в супе), вареные яйца, оливковое масло и др.

Та же пища, но подвергнутая "кулинарным экспериментам" обладает проатерогенным эффектом в силу потери (разрушения) ценных биохимических компонентов в процессе ее готовки.

Примеры: запеченные яблоки, жареный картофель, яичница, стейк "зажаренный до хруста", жирные сорта колбас, сдобные печенья и др.

Смысл не в том, чтобы лишить человека любимых продуктов и блюд (то есть как бы вредных), а в том, чтобы количественное соотношение полезных и неполезных продуктов было хотя бы в соотношении 70/30. Только тогда пищевой рацион человека будет ассоциироваться с долголетием. Валидным параметром, позволяющим косвенно оценить "правильность" питания, является индекс массы тела; его превышение ассоциируются с накоплением жира по андроидному типу.

Любая отрицательная эмоция имеет свой соматический "конец". Это одно из ключевых концептуальных положений психосоматики. То, на какой орган и систему будет спроецированы негативный аффект, закладывается генетически и/или на основании субъективной истории жизни.

Сроки манифестации психосоматической патологии в конечном итоге определяются диалектическим балансом негативных и позитивных эмоций. Если субъект испытывает персистирующий стресс на работе, но при этом имеет достаточное время для комфортного отдыха в семье (позитивная перефокусировка эмоций), то заболевания не будет. Вместе с тем, постоянное напряжение в профессиональной сфере при отсутствии понимания и поддержки в семье (то есть сохранение стрессового состояния вне работы) будет способствовать раннему онтогенетическому дебюту психосоматической патологии.

Значение также имеет "ядерность" самого переживания: если оно носит экзистенциальный характер (относится к сфере самоценности и самоактуализации), то его неудовлетворение будет поддерживать ощущение стресса даже при формально полноценном отдыхе. Другими словами, если сила отрицательных эмоций будет кратно превышать контрположительные эмоции (то есть способность к длительной позитивной перефокусировке эмоций), то риск дебюта психосоматической патологии окажется крайне высоким.

Примеры: нарциссический гнев → адренергическая фибрилляция предсердий; сдержанные эмоции в сочетании с недоверием и честолюбием → гипертоническая болезнь; сдержанные эмоции с выраженным подавлением злости → ишемическая болезнь сердца; застарелая обида в сочетании с социальной нормативностью → онкологическое заболевание; неудовлетворенное желание опеки, приводящее к гневу и разочарованию → язвенная болезнь желудка, персистирующая нехватка любви (признания) и ее компенсация через еду (за счет сформированной диабетогенной доминанты с детства) - сахарный диабет и др.

Феномен психосоматического параллелизма - "заимствование" ритма соматического заболевания психоневротической патологией. Другими словами, тяжелое течение соматического страдания (например, упорные гипертонические кризы или часто рецидивирующие пароксизмы мерцательной аритмии), амплифицирует сопутствующую аффективную (депрессивную и/или тревожную) симптоматику. Компенсация соматического заболевания приводит к редукции психоневротических проявлений.

Психосоматический параллелизм, в частности, прослеживается при соматогенной (обусловленной тяжестью соматического заболевания) или нозогенной (обусловленной дисфункциональной реакцией на соматическое заболевание) депрессии. Он не характерен для эндогенного (аутохтонного) нарушения аффекта, которое обычно обостряется под влиянием стрессора или спонтанно; экзацербация или манифестация соматического заболевания в таком случае может, наоборот, "взбодрить" больного и тем самым отвлечь от "витальной тоски".

Клинической значение: психосоматический параллелизм является одним из дифференциально-диагностических признаков, помогающих разграничить реактивные нарушения аффекта от аутохтонных.

Патоклинический феномен "таблетка для каждого заболевания" ("a pill for every ill") - частный случай полипрагмазии, наблюдающийся преимущественно у пациентов преклонного и старческого возраста, когда назначение одного лекарства приводит к появлению другого симптома (нежелательного побочного эффекта), по поводу которого, в свою очередь, врачом назначается дополнительный медикамент и т.д.

Полипрагмазия неизбежна при коморбидном статусе больного. Её возможные осложнения:

- повышенный риск возникновения нежелательного побочного эффекта на один из медикаментов;

- риск межлекарственного взаимодействием с потенцирующим или нивелирующим эффектом;

- повышенный риск идиосинкразических реакций.

Пример феномена "a pill for every ill": пациенту по поводу нарушений ритма сердца назначается препарат Верапамил с хорошим клиническим эффектом; однако на фоне его приема появляются запоры (нежелательный побочный эффект); пациент начинает принимать слабительное средство; на слабительное - развивается кожный зуд; пациент дополнительно начинает принимать противоаллергический медикамент и т.д.

У коморбидных пациентов полипрагмазии избежать невозможно, однако знание потенциальных побочных эффектов лекарственных средств помогает существенно снизить вероятность выше описанного феномена.

Причины, позволяющие снизить вероятность патоклинического каскада по типу "a pill for every ill":

- отдавать предпочтение комбинированным лекарственным средствам, когда в одной таблетке содержится 2-3 медикамента;

- избегать назначение БАДов: многие из них метаболизируются в организме через одни и те же ферментные системы, что и запатентованные лекарства;

- сообщать лечащему врачу о всех принимаемых лекарствах: грамотный специалист сведет к минимуму вероятность приема лекарств, при которых возможны клинически значимые межлекарственные взаимодействия или от которых нет очевидной клинической пользы;

- сообщать лечащему врачу о любых симптомах, появившихся после назначения лекарства;

- критически относится к информации о лекарствах, поступающей из СМИ;

- пациент должен точно знать для чего он принимает то или иное лекарство; если врач не в состоянии доходчиво объяснить это - лучше отказаться от приема "сомнительного" медикамента; обычно наилучший эффект наблюдается при стечении трех обстоятельств:

- высокий уровень доверия к врачу,

- исполнительность пациента, под которой, в частности, понимается разделение ответственности с врачом за лечение,

- наличие приемлемого уровня социальной поддержки.

"Материнский эффект" - эпигенетический феномен, суть которого заключается в фенотипическом транслировании преимущественно материнских генов, что на социально-биологическом уровне выражается в преобладании у ребенка внешних и характерологических паттернов матери.

Биологическая подоплека феномена: женщина как потенциально доминантный субъект диады "самка-самец", выбирает себе партнера для продолжения рода, что с метафизических позиций предполагает более "сильный" набор генетического материала яйцеклетки.

Наследование материнских генов также влечет за собой предрасположенность к определенным психосоматическим заболеваниям - в этом клиническое значение "материнского эффекта". Например, ребенок от матери с диспластическим фенотипом наследует не только признаки соединительнотканной дисплазии, но и характерологические девиации, ассоциированные с ним.

Доминирование в брачной паре мужчины приводит к преимущественному наследованию мужского фенотипа ("отцовский эффект"). В этой же супружеской паре, но в тот период жизни, когда преобладает ментальность женщины, наблюдается генетическое "транслирование" материнских генов.

Концепция аллостаза. Аллостаз ("иное состояние") расширяет и дополняет понятие "гомеостаза". Гомеостаз призван динамично сохранять равновесие в пределах нормальных параметров, отражающих функционирование организма. Однако процесс преодоления трудностей социальной жизни неминуемо сопровождается адаптацией организма к меняющимся условиям в виде аллостатических реакций (изменение концентрации гормонов, повышение АД и др.), когда гомеостатические константы на какое-то время отклоняются от нормы. Дальнейшее прессорное влияние социальных факторов приводит к формированию аллостатической нагрузки, которая выражается персистирующими изменениями метаболизма и устойчивыми патофизиологическими реакциями. Так происходит становление психосоматического заболевания, длительно протекающее в субклинической форме. Наконец, аллостатическая перегрузка - ответ на длительный стресс - символически выражается в манифестации психосоматического заболевания: сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертонии, ИБС и другие. Аллостатическая перегрузка приводит к патологическому старению и преждевременной смерти.

К ключевым факторам аллостатической нагрузки относятся:

- низкий социально-экономический уровень,

- гипотимия (личность типа D),

- одиночество и низкая социальная поддержка,

- работа без выходных,

- работа в ночную смену,

- дисфункциональные паттерны социальной коммуникации: соперничество, конфронтация, приспособленчество,

На социальном уровне аллостатическая перегрузка проявляется формированием (или усилением) компенсаторных "зависимостей": курением, алкоголизацией, перееданием, трудоголизмом; на психологическом - вторичной алекситимией.

Таким образом, факторы аллостатической нагрузки создают у человека ощущение персистирующего психологического напряжения; с холистических позиций данное состояние обозначается как хронический стресс.

Биомаркеры аллостатической нагрузки:

Тип	Биомаркеры
Нейроэндокринные	Кортизол, Адреналин, Альдостерон и др.
Иммунные	Фактор некроза опухолей
Метаболические	Холестерин, ЛПНП, ЛПВП, Глюкоза, Инсулин и др.
Воспалительные	С-реактивный белок, Интерлейкин-6, Фибриноген и др.
Нейрофизиологические	Систолическое АД, Диастолическое АД, Частота сердечных сокращений
Показатели функции органов	Альбумин, Амилаза, Билирубин, Креатинин, Тропонин и др.
Антропометрические	Индекс массы тела, Соотношение талия-бедра

Аллостатическую нагрузку можно измерять в баллах (дименсионный подход). Например, повышенный индекс массы тела + 1 балл, повышенное АД еще +1 балл и т.д. А затем сравнить баллы "до лечения и на фоне лечения". Снижение аллостатической нагрузки является целью медицинского вмешательства.

Аллостаз, как дименсионная концепция, имеет большее прикладное значение, чем категориальная концепция "факторов риска".

Если рассматривать аллостатическую нагрузку через призму онтогенеза, то она предопределяется взаимным влиянием трех факторов:

- соматогенеза (наследственная предрасположенность к психосоматическому заболеванию за счет генетически детерминированных диспозиций ментальности);

- психогенеза (формирующиеся в детстве характерологические особенности, отвечающие за преимущественный тип реакции на стресс: убегать, бороться, покориться или замереть ("притвориться мертвым");

- социогенеза (объективное влияние социальных обстоятельств и их субъективное восприятие).