Поделись ссылкой!

Законы и феномены биомедицины

На главную

 

Нравится

 

Психосоматическое балансирование - наличие обратной пропорциональной связи между степенью выраженности психических и соматических проявлений заболевания.

Пример 1: при конституциональной гипотимии или депрессивном расстройстве ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще всего дебютирует с клиники стенокардии напряжения, или острый инфаркт миокарда развивается на фоне многофокусного поражения коронарного русла. То есть при выраженной степени негативной аффектации (психическое проявление заболевания) ИБС длительное время может иметь скудные клинические признаки (соматическое проявление заболевания). Наоборот, у экстравертивной личности ИБС манифестирует сразу с ОИМ; а однососудистый характер поражения коронарного русла предполагает более высокий риск развития первичной фибрилляции желудочков и формирования аневризмы левого желудочка в силу несформированности коллатерального кровотока. То есть при минимальных психических проявлениях заболевания соматический компонент патологии манифестирует остро с высоким риском развития ранних осложнений.

Пример 2: сдержанность аффекта (например, при депрессии) ассоциируется с неблагоприятным течением фибрилляции предсердий по причине гипонозогнозии, малой симптомности приступов, низким медицинским комплаенсом. Успешная терапия депрессии или конституциональное преобладание в эмоциональной сфере тревожного радикала приводит, с одной стороны, к выраженным вегетосоматическим проявлениям фибрилляции предсердий, с другой стороны, к относительно благоприятному объективному течению аритмии по причине плохой переносимости приступов и, соответственно, высокой приверженности врачебным рекомендациям.

Биологическое значение: филогенетическое значение данного феномена в том, что на основании личностного преморбида "выбирается" один из суррогатных способов адаптации к стрессу (в попытке сохранить баланс энтропии организма) – преимущественно психический или преимущественно соматический.


Чем раньше причина заболевания относится к началу жизни, тем тяжелее оно будет протекать. Данный фундаментальный закон отражает клинические корреляции между заболеванием и его хронологической манифестацией в онтогенезе.

Пример: дети с врожденными «синими» пороками сердца, осложненные легочной гипертензией, без хирургической коррекции обычно не доживают до подросткового возраста. Вместе с тем, приобретенный ревматический порок сердца иногда может десятилетиями протекать бессимптомно.

Биологическое значение: врожденные заболевания эволюционно как бы отбраковывают нездорового субъекта: с высокой вероятностью такой человек не сможет передать свои гены в популяцию (дожить до фертильного возраста).


Концепция кардиосоматического сопряженияналичие прямой связи между сердечной деятельностью и работой скелетной мускулатуры.

Пример: выраженные эмоциональные реакции, которые больной пытается скрыть, дезавуируются не только учащенным сердечным ритмом, но и потребностью в непрерывных движениях, мелкой суетливостью. Другими словами, синусовая тахикардия, отмечаемая в покое, есть отражение мобилизации всего организма даже при диссимуляции пациента.

Клиническое значение: очевидность прямой корреляции между интенсивностью работой сердца и скелетной мускулатурой помогает при диагностическом поиске, когда больной по каким-то причинам отрицает факт невротических переживаний; а таких причин всего две:
- диссимуляция (сокрытие от врача симптомов),
- неосознаваемость психогенного конфликта.


Интермедиарный (промежуточный) синдром – междисциплинарное понятие. В психосоматической медицине – симптомокомплекс, возникающий при недостаточной эффективности назначенной психотропной терапии и протекающий, обычно, с более тягостной симптоматикой, чем до начала лечения.

Выделяют три его причины:
- дозировка препарата оказывается ниже терапевтической,
- неоптимально подобранный психотропный препарат с точки зрения этиопатогенеза заболевания,
- преждевременное прекращения лечения (до наступления стойкой ремиссии).

Пример: у пациента эволюция невротического расстройства выглядит следующим образом: тревожное расстройство → ипохондрическое расстройство → депрессивное расстройство. Ему назначается терапия по поводу текущей депрессии в субтерапевтической (недостаточной) дозировке. В итоге психогенное заболевание редуцируется до ипохондрической (в данном случае - промежуточной) стадии с экспозицией аффективных симптомов, свойственных тревожной ипохондрии.

Клиническое значение: полноценное купирование симптоматики невротического заболевания основано на адекватной индивидуально подобранной психофармакотерапии и/или психотерапии. В противном случае, больному может стать еще хуже: в представленном примере, ипохондрическое расстройство субъективно переносится хуже депрессивного в силу большей экспрессивности симптоматики.


Патологическая фиксация на деятельности тех или иных органов означает утрату ими автоматизма. Именно по такому сценарию может персистировать кардиальная невротическая симптоматики, закрепляясь по принципу положительной обратной связи.

Пример: если при манифестации невротического расстройства возникает лабильность артериального давления, и пациент начинает чрезмерное внимание уделять цифрам АД, то в дальнейшем (в отсутствие терапевтической поддержки) гипертоническая реакция может возникать только от одной мысли о том, «какое у меня сейчас АД ».

Клиническое значение: имеет большое значение в психосоматической медицине, поскольку  по такому сценарию тревожное расстройство трансформируется в ипохондрическое в отсутствие медицинской помощи. В основе ипоходрического развития личности лежит формирование дисфункциональных сверхценных идей, связанных с собственным здоровьем (ригидных, обычно, в плане психотерапевтической интервенции), что значительно ухудшает качество жизни субъекта, снижая его социальное функционирование.


Соматизированная депрессия (синонимы: улыбчивая депрессия, депрессия без депрессии, маскированная депрессия, скрытая депрессия, ларвированная депрессия).

Известно, что классическая (эндогенная) депрессия протекает в виде витальной тоски с потерей интереса к жизни; телесная симптоматика при этом скудная или вовсе отсутствует. Однако в части случаев депрессивное расстройство маскируется под телесные симптомы, имитируя тем самым какое-то соматическое заболевание. При этом витальный компонент депрессии – снижение настроение – или вовсе отсутствует, затушевываясь телесной симптоматикой, или носит стертый субклинический характер.

То, как будет протекать депрессивное расстройство, зависит от личностного преморбида. Например, если пациент имел до болезни меланхолический темперамент, то депрессивное расстройство скорее всего будет протекать классически с преобладанием "витальной тоски". Напротив, при холерическом или сангвистическом темпераменте высока вероятность именно соматизированного течения депрессии – упорные кардилагии, аритмический синдром, перманентная лабильность артериального давления; а аффективный компонент может протекать в виде эксплозивных или тревожных реакций.

Почему вообще в таком случае мы вправе использовать слово «депрессия», и выставлять соответствующий диагноз? Потому что лечение эндогенной и соматизированной депрессии одинаковое – назначение антидепрессантов. А в основе любой депрессии, как известно,  лежит ощущение малоценности (либо как конституционально-дизонтогетический феномен, либо в рамках «нажитых» противоречий).

Пример: в моей статье в журнале «Врач» приводится клинический случай больной с соматизированной (скрытой) депрессией.

Клинической значение: по моим наблюдениям каждый третий пациент, находящийся в кардиостационаре с диагнозом "прогрессирующая стенокардия", у которого не выявляют атеросклероза коронарных артерий по данным коронарографии, страдает соматизированной депрессией. Поэтому клиническое значение данного феномена сложно переоценить.


Танжерская болезнь врожденное генетическое заболевание, характеризующееся крайне низким значением (менее 0,7 ммоль/л) ЛПВП - липидной фракции, обеспечивающей отток холестерина из периферических тканей (в частности, из стенок артерий).

Проявляется: 1) ранней онтогенетической манифестацией атеросклероза; 2) отложением липидов в тканях и органах (например, в виде формирования ксантом).

В нарицательном смысле «Танжерская болезнь» используется при клинически диагностированном атеросклерозе на фоне изолированной гипоальфалипопротеинемии в отсутствие других факторов риска. Обычно данный патофизиологический феномен ассоциирован со «сдержанными» эмоциями, например, по следующим причинам:

- конституциональная гипотимия (личность тип D),

- депрессивное расстройство,

- алекситимические черты характера,

- холерический темперамент с рестрикцией сферы аффекта по социальным или экзистенциальным причинам.

В подобных случаях низкое значение ЛПВП есть отражение трансформации метаболизма липидов по пути их перекисного окисления с последующей инфильтрацией стенок артерий и нарушением оттока холестерина.


Чем ближе пища к природе, тем она полезнее. Пища, которая максимально близко относится к естественной природе, насыщена антиоксидантами, незаменимыми аминокислотами, клетчаткой, полиненасыщенными жирными кислотами. Она обладает важным антиатерогенным эффектом, а значит является составной частью здорового образа жизни.

Примеры: свежие овощи и фрукты, отварной картофель, нежирные сорта мяса без грубой термической обработки, рыба без грубой термической обработки (например, в супе), вареные яйца, оливковое масло и др.

Та же пища, но подвергнутая "кулинарным экспериментам" обладает проатерогенным эффектом в силу потери (разрушения) ценных биохимических компонентов в процессе ее готовки.

Примеры: запеченные яблоки,  жареный картофель, яичница, стейк "зажаренный до хруста", жирные сорта колбас, сдобные печенья и др. 

Смысл не в том, чтобы лишить человека любимых продуктов и блюд (то есть как бы вредных), а в том, чтобы количественное соотношение полезных и неполезных продуктов было хотя бы 70/30. Только тогда пищевой рацион человека будет ассоциироваться с долголетием. Валидным параметром, позволяющим косвенно оценить "правильность" питания, является индекс массы тела; его превышение ассоциируются с накоплением жира по андроидному типу.


Любая отрицательная эмоция имеет свой соматический "конец". Это одно из ключевых концептуальных положений психосоматики. То, на какой орган и систему будет спроецированы негативный аффект, закладывается генетически и/или на основании субъективной истории жизни.

Сроки манифестации психосоматической патологии в конечном итоге определяются диалектическим балансом негативных и позитивных эмоций. Если субъект испытывает персистирующий стресс на работе, но при этом имеет достаточное время для комфортного отдыха в семье (позитивная перефокусировка эмоций), то заболевания не будет. Вместе с тем, постоянное напряжение в профессиональной сфере при отсутствии понимания и поддержки в семье (то есть сохранение стрессового состояния вне работы) будет способствовать раннему онтогенетическому дебюту психосоматической патологии.

Значение также имеет "ядерность" самого переживания: если оно носит экзистенциальный характер (относится к сфере самоценности и самоактуализации), то его неудовлетворение будет поддерживать ощущение стресса даже при формально полноценном отдыхе. Другими словами, если сила отрицательных эмоций будет кратно превышать контрположительные эмоции (то есть способность к длительной позитивной перефокусировке эмоций), то риск дебюта психосоматической патологии окажется крайне высоким.

Примеры: нарциссический гнев адренергическая фибрилляция предсердий; сдержанные эмоции в сочетании с недоверием и честолюбием гипертоническая болезнь; сдержанные эмоции с выраженным подавлением злости ишемическая болезнь сердца; застарелая обида в сочетании с социальной нормативностью онкологическое заболевание; неудовлетворенное желание опеки, приводящее к гневу и разочарованию → язвенная болезнь желудка, персистирующая нехватка любви (признания) и ее компенсация через еду (за счет сформированной диабетогенной доминанты с детства) - сахарный диабет и др. 


Феномен психосоматического параллелизма - "заимствование"  ритма соматического заболевания психоневротической патологией. Другими словами, тяжелое течение соматического страдания (например, упорные гипертонические кризы или часто рецидивирующие пароксизмы мерцательной аритмии), амплифицирует сопутствующую аффективную (депрессивную и/или тревожную) симптоматику. Компенсация соматического заболевания приводит к редукции психоневротических проявлений.

Психосоматический параллелизм, в частности, прослеживается при соматогенной (обусловленной тяжестью соматического заболевания) или нозогенной (обусловленной дисфункциональной реакцией на соматическое заболевание) депрессии. Он не характерен для эндогенного (аутохтонного) нарушения аффекта, которое обычно обостряется под влиянием стрессора или спонтанно; экзацербация или манифестация соматического заболевания в таком случае может, наоборот, "взбодрить"  больного и тем самым отвлечь от "витальной тоски".

Клинической значение: психосоматический параллелизм является одним из дифференциально-диагностических признаков, помогающих разграничить реактивные нарушения аффекта от аутохтонных.