Определение. Стенокардия - это клиническая форма ишемической болезни сердца. Она не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой одно из самых частых проявлений ИБС.
Характер боли. Основным субъективным выражением стенокардии является феномен боли за грудиной, слева от грудины или в "области сердца". Наиболее часто встречается загрудинная локализацию боли. Характер боли при стенокардии таков (в порядке уменьшения частоты встречаемости): давящая, жгучая, пекущая, ноющая. Болит не какая-то одна точка (как, например, при кардиалгии), а всегда более или менее обширная область. Некоторые больные (около 10%) ощущают стенокардию иначе: распирание в груди, перехват в горле, одышка, трудно интерпретируемые неприятные ощущения за грудиной, дискомфорт - то есть не как боль (так называемые эквиваленты стенокардии); или эпицентр боли приходится на другие места (иррадиация боли) - в межлопаточное пространство, левую руку, надплечье, шею.
Патогенез и клиническая картина. Стенокардия появляется вследствие атеросклеротического сужения артерий сердца. Стенокардия возникает или усиливается при любых ситуациях, провоцирующих учащение сердечного ритма (увеличение нагрузки на сердце): бег, быстрая ходьба, подъем в горку, психоэмоциональные нагрузки, работа руками и т.п. На таком фоне через суженные коронарные артерии протекает недостаточное количество крови, участок сердечной мышцы находится в состоянии кислородного голодания - это субъективно воспринимается как боль. При прекращении нагрузки стенокардия проходит.
Считается, что появление стенокардии возможно, если хотя бы одна коронарная артерия сужена не менее чем на 70% (гемодинамически значимое сужение). Чем масштабнее поражение коронарных артерий, тем при меньшей нагрузке будет возникать стенокардия. Однако между выраженностью атеросклеротического сужения и степенью снижения толерантности к физической нагрузке не всегда прослеживается прямая связь. Например, бывает вполне достаточно одного выраженного сужения (субокклюзии) артерии, чтобы боль возникала при ходьбе всего на несколько метров. Вместе с тем, некоторые больные длительное время могут жить, имея мультифокальное поражение коронарного русла, но стенокардии у них не будет - что объясняется или безболевой ишемией, или хорошей развитостью коллатералей. Однако все же тенденция такова: если стенокардия возникает при небольшой физической нагрузке (например, ходьба на расстояние 20-40 метров), то в абсолютном большинстве случав это ассоциируется с одной из трех ситуаций:
1) многососудистое поражение,
2) тотальное (окклюзия) или субтотальное (субокклюзия) сужение одной артерии в ее проксимальном или среднем сегменте,
3) нестабильность атеросклеротической бляшки - прединфарктное состояние (подобное предполагается, если стенокардия за короткий промежуток времени - 1-2 недели - существенно снизила порог переносимости физической нагрузки).
Стенокардия - опасный клинический синдром. Опасный прежде всего стратегически, поскольку ее наличие означает, что пациент страдает серьезным кардиологическим заболеванием, которое хронологически непредсказуемо может привести к острому инфаркту миокарда .
Для стенокардии, помимо связи с физической нагрузкой, характерно:
- кратковременность приступов (5-20 минут),
- стереотипность характера боли (если боль давящая по характеру, таковой она всегда и будет),
- стереотипность локализации (например, если она загрудинная, то все приступы болей топически будут локализоваться за грудиной),
- субъективная скудность ощущений (она проявляется каким-то одним вполне конкретным неприятным ощущением),
- очень высокий купирующий эффект нитроглицерина (если после приема нитроглицерина боль не проходит или значительно не ослабевает в течение 5 минут, то с высокой долей вероятности это не стенокардия).
Стенокардия может возникать и в покое (без видимой нагрузки на сердце), но это говорит либо о множественных сужениях в артериях (тяжелая стенокардия), либо о высоком ближайшем риске развития инфаркта миокарда (прогрессирование стенокардии).
Понятие типичной и атипичной стенокардии. Различают стенокардию типичную (80%) и атипичную (20%). Для типичной стенокардии характерна тетрада признаков:
- связь появления приступа с физической или психоэмоциональной нагрузкой,
- кратковременность приступа (не более 15-20 минут),
- загрудинная (или чуть слева) локализация боли,
- быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.
Для атипичной стенокардии характерно "выпадение" одного или несколько признаков из представленной тетрады, например: приступы возникают преимущественно в покое, длятся более 20 минут; эпицентр боли приходится не на загрудинную область, а на межлопаточную пространство, область плеча, предплечья; больной испытывает не боль, а какое-то иное специфическое ощущение (удушье, дискомфорт) и т.п. Атипичное течение стенокардии часто является причиной врачебных ошибок: диагностируется заболевание суставов, пищевода, остеохондроз и т.д. С другой стороны, некоторые заболевания пищевода и желудка (грыжа пищевода, рефлюкс-эзофагит, язва верхнего отдела желудка) могут имитировать атипичную стенокардию. Врачебный педантизм и опыт служат в подобных неоднозначных ситуациях незаменимым подспорьем.
Если мы сталкиваемся с пациентом с проявлениями типичной стенокардии, то у него подразумевается наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий сердца. При выполнении коронарографии этот факт подтвержается в 90-95% случае. У оставшихся 5-10% сужения гемодинамически незначимы или отсутствуют вовсе. Вероятные причины подобного феномена:
- возникновение ситуационного спазма коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия),
- вариант невротический кардиалгии очень похожий по клиническим проявлениям на стенокардию,
Существует несколько заболеваний, которые теоретически могут проявляться стенокардией напряжения в рамках казуистических нозологий: аутоиммунные коронариты, врожденные аномалии коронарных артерий .
Особенности диагностики стенокардии. Ахиллесова пята российской медицины - колоссальная гипердиагностика стенокардии, когда любую боль в грудной клетке у лиц старше 50-60 лет врачи трактуют как стенокардию. Нередко приходиться сталкиваться с ситуациями, когда больному много лет назад выставили диагноз "стенокардия", упорно ее лечат, но боль не проходит; при детальном опросе выясняется, что стенокардии у пациента нет, а есть какая-то кардиалгия. В такой ситуации самым сложным оказывается переубедить в этом больного, который за годы "болезни" буквально зомбирован словом "стенокардия".
Диагноз стенокардия выставляется в 90-95% случаев посредством обычного опроса, с учетом выше описанной специфической тетрады признаков. В ситуации сомнения (атипичная стенокардия или кардиалгия?) рациональным шагом является проведение больному теста с физической нагрузкой: тредмил-тест или велоэргометрию. Во время данного теста пациент на тренажере выполняет нагрузку в возрастающем режиме с одновременной регистрацией ЭКГ. Если во время нагрузки возникает боль и она сопровождается специфическими ишемическими ЭКГ-проявлениями, то тест считается положительным и у пациента, вероятно, стенокардия. Если тест отрицательный или сомнительный, то следует подумать об ином происхождении боли, и направить диагностический поиск в другое русло.
Альтернативой нагрузочным ЭКГ-тестам является Стресс-Эхо, когда сердечный ритм "разгоняется" медикаментозно и по ультразвуковым критериям оценивается сократимость стенок левого желудочка. Сократительная функция левого желудочка будет обязательно нарушаться при гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе.
Стенокардитические феномены. Иногда при стенокардии прослеживается несколько более или менее специфических клинических феноменов:
- безмолвный жест Левина; при появлении стенокардии больной прикладывает раскрытую ладонь или сжатый кулак (как на рисунке выше) к месту боли. Этот жест подчеркивает, с одной стороны, некую обширность боли (болит не какая-то точка, которую можно пальцем указать), с другой стороны, субъективную скудность ее восприятия.
- феномен "вхождения" в стенокардию (чаще встречается в зимний период); например, с утра привычная для больного стенокардия напряжения появляется при стереотипной физической нагрузке; в дальнейшем, в течение дня, та же самая нагрузка уже не вызывает стенокардию.
- симптом "витрин"; при появлении приступа стенокардии, например на улице, дальнейшее движение будет только усугублять боль; пациент, испытывая страх, останавливается и замирает - так боль пройдет быстрее; со стороны может показаться, что человек остановился перед витриной, чтоб ее рассмотреть. Симптом "витрин" показывает, что человек не может идти дальше "через" стенокардию - она обязательно вынуждает его остановиться (вероятно, из-за витального ощущения страха, общей дурноты).
- феномен "холодовой" стенокардии (обладает очень высокой положительной прогностической ценностью); речь идет о стенокардии, возникающей при выходе на холод (особенно при движении на встречу морозному ветру), что крайне затрудняет дальнейшую ходьбу; в помещение, в дни потепления или в летний период года пациенты чувствуют себя гораздо лучше.
Вторичная стенокардия. Существует понятие вторичной стенокардии, когда атеросклероза сердечных артерий нет, а характер боли как при типичной стенокардии. Вторичная стенокардия возникает у лиц с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, многолетняя неконтролируемая артериальная гипертония); в таком случае масса миокарда превышает необходимую степень развитости коронарных артерий. Образно говоря, стенки сердца утолщены, а сосудов столько же, сколько было в нормальном (негипертрофированном) миокарде - возникает относительная коронарная недостаточность.
Таким образом, главным феноменом стенокардии, какова бы не была ее причина, является недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы.
Если ГМЛЖ нет, но боли соответствуют паттерну типичной стенокардии, то речь идет о кардиальном синдроме Х.
Заболевания имитирующие стенокардию. Одна из самых важных задач терапевтической кардиологии - проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и кардиалгией. Данная диагностика носит принципиальный характер, так как подозрение на стенокардию (то есть на ИБС) одновременно подразумевает наличие у больного потенциального риска развития острого инфаркт миокарда (высокий риск смерти), а значит такой пациент нуждается в медицинском патронаже.
Нестенокардитичечкая боль, которая, к слову, в популяции встречается в разы чаще, как правило, предполагает наличие относительно не опасного заболевания (кардионевроз, артериальная гипертония, межреберная невралгия и т.д.). В большинстве случаев опроса и осмотра больного вполне достаточно, чтобы отвергнуть или утвердить диагноз "стенокардия". Однако существует несколько клинических синдромов, которые "мимикрируют" под атипичную стенокардию:
- заболевания пищевода (эндоскопически-негативный рефлюкс-эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода, скользящая или постоянная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); что любопытно, при них может быть эффективен нитроглицерин для купирования боли (особенно при спазме пищевода).
- растяжение легочной артерии у больных с ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит курильщика, эмфизема легких, легочная гипертензия).
- растяжение грудного отдела аорты (аорталгия) у больных с артериальной гипертонией.
- "стенокардитический" вариант кардиалгии - когда психогенная кардиалгия по своим характеристикам очень похожа на стенокардию (по сути, речь идет о кардиальном синдроме Х).
Однако даже при этих заболеваниях нюансы самой боли будут не укладываться в описательный феномен стенокардии. Если причина боли остается невыясненной, то завершающим этапом диагностики является выполнение коронарографии.
Особые формы стенокардии. Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала) - вариант ИБС, когда приступ стенокардии возникает не вследствие облитерирующего коронарного атеросклероза на фоне учащения сердечного ритма, а по причине спазма артерии. Боль при вазоспастической стенокардии является вариантом атипичной стенокардии, поскольку возникает вне связи с физической нагрузкой. В остальном она похожа на обычный приступ стенокардии. В целом, это редкая разновидность стенокардии; чаще она возникает в дебюте ИБС (коронарного атеросклероза) у мужчин относительно молодого возраста 35-50 лет. Впоследствии стенокардитические приступы становятся типичными (по причине прогрессирования атеросклероза), а вазоспастический компонент исчезает.
Микрососудистая стенокардия (кардиальный синдром Х) - вариант ИБС, при котором типичная по своим проявлениям стенокардия не сопровождается окклюзирующим коронарным атеросклерозом. Другими словами, у таких больных при коронарографии артерии остаются интактными. Предполагается, что при микрососудистой стенокардии поражаются дистальные отделы коронарных артерий, имеющие малый диаметр. Чаще встречается у женщин. Некоторые исследователи сомневаются в наличии такого диагноза, считая кардиальный синдром Х проявлением кардионевроза.
Рефлекторная стенокардия - предположительно является результатом спазма коронарных артерий из-за нарушения их нейрогенной регуляции при наличии хронического гастроэнтерологического заболевания (холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) за счет общей иннервации вагусом. В последние годы о рефлекторной стенокардии говорят все реже. Рассуждения о ней носят спекулятивный характер. При заболеваниях некоторых органов пищеварительной системы болевой синдром может отдавать (иррадиировать) в область сердца, за грудину. Собственно стенокардия здесь, вероятно, ни при чем.
Декубитальная стенокардия - стенокардия покоя у больных с застойной сердечной недостаточностью. Боль появляется в горизонтальном положении и проходит сидя. Появление стенокардии связано с увеличением преднагрузки (притока крови) на сердца в положении лежа. Это вариант стенокардии IV функционального класса.
Течение стенокардии. Первое появление стенокардии автоматически относит ее в разряд нестабильной (впервые возникшей), так как именно в дебюте (первый месяц) она чаще всего осложняется острым инфарктом миокарда. Если инфаркт не случился, то у больного устанавливается стенокардия напряжения того или иного функционального класса. Как правило, коронарный атеросклероз прогрессирует относительно медленно (годами), поэтому несколько лет у больного боль может возникать только при выполнении стереотипной физической нагрузки. Однако постепенно, с годами, класс стенокардии все равно начинает повышаться (прогрессирование атеросклероза): например, в начале заболевания пациент до момента появления стенокардии проходил 500 метров, а через 3-5 лет проходит 100-150 метров.
Исключительно стабильное течение стенокардии - редкость. Чаще всего, стенокардия периодически "обостряется": боли начинают возникать при минимальной нагрузке или в покое, повышается "расход" нитроглицерина - то есть наблюдается прогрессирование стенокардии. Прогрессирующая стенокардия - это прединфарктное состояние, требующее неотложной госпитализации. Апофеозом злокачественного течения стенокардии является развитие острого инфаркта миокарда (надрыв бляшки и местное тромбообразование с закупоркой артерии). К сожалению, далеко не всегда инфаркту миокарда предшествует стенокардия (особенно у молодых). Обострение стенокардии в виде ее прогрессирования или развития инфаркта миокарда, возникает, как правило, на высоте хронического стресса (персистирования отрицательных эмоций).
Вовремя не леченная стенокардия всегда приводит к инвалидизации: либо за счет далекозашедшей тяжелой стенокардии (тотальное сужение артерий), когда даже заправление собственной постели будет провоцировать боль, либо за счет инфаркта миокарда, осложняющегося (сразу или спустя годы) хронической сердечной недостаточностью.
Современная медицина располагает целым комплексом медикаментозных и хирургических методов лечения больных со стенокардией.
В заключении предлагаю взглянуть на представленную ниже схему: как приступ ишемии миокарда клинически проявляется по мере усиления физической нагрузки.
Как видно из рисунка, само ощущение стенокардитической боли возникает на довольно поздней стадии (№ 5). На первых четырех этапах ишемия будет безболевой, а ее верификация возможна только посредством специальных инструментальных методик; что важно, даже ЭКГ-изменения появляются до приступа стенокардии. Если в течение 20-30 минут стенокардия не купирована, начинается процесс деструкция (некроза) кардиомиоцитов (№ 6), диагностируемый посредством повышения в крови концентрации кардиоферментов - это прединфарктное состояние, требующее неотложной медицинской помощи.
В целом представленная схема дает понять: приступ стенокардии отражает "глубокую" ишемию миокарда. Поэтому любой приступ стенокардии - это серьезно. С другой стороны, ишемия миокарда может не достигать болевого порога, что фактически скрывает от глаз врача уже существующее атеросклеротическое заболевание артерий сердца.
