Как получить пользу от врачебной консультации?

Общие замечания:

- рекомендую перед визитом сделать обычную ЭКГ. Нередко пациенты её игнорируют: это примерно тоже самое, что придти к травматологу без рентгенограммы больного сустава. Если ваша проблема имеет хронический характер, достаточно будет ЭКГ, сделанной за последние 12 месяцев.

- минимум за 3-4 дня до консультацией советую хотя бы пару раз за сутки (утром и вечером) измерять себе артериальное давление и пульс в состоянии покоя, и записать эти цифры на листок.

- чтобы ничего не забыть, имеет смысл записывать свои вопросы на листок.

- не забывайте брать на консультацию медицинскую документацию, включая ту, которая на ваш взгляд уже не актуальна.

- не опаздывайте на консультацию: ваше опоздание приведет к тому, что консультация следующего за вами пациента начнется с задержкой.

- не забывайте название и дозировки принимаемых лекарств.

- интуитивно определитесь с локусом контроля болезни.

- желательно, чтобы пациенты старческого возраста (старше 75-80 лет) приходили на консультацию с референтным лицом .

Экология здоровья.

Образ жизни - континуум, внутри которого есть факторы ускоряющие старение (курение, гиподинамия, работа во вредных условиях, переедание и др.), так и факторы "антириска" (регулярная физическая нагрузка - "мышечная радость", наличие хобби-отдушины, "семейные ценности", полноценный ночной сон и др.), продлевающие жизнь.

Среда обитания - надсоциальная категория. Складывается из множества факторов. Выделим два из них: 1) детское окружение ребенка как источник формирования ценностей и бессознательных психологических установок и 2) место проживания. Дисфункциональная семья способствует становлению у ребенка невротической акцентуации личности, что является фактором риска развития аддикций, девиантного поведения и/или психосоматических заболеваний в зрелом возрасте. Проживание в условиях, которые для конкретного индивида связаны с перманентным эмоциональным напряжением - (например, в условиях "невроза большого города" или в обстановке внутрисемейного конфликта, или в районе межэтнических разногласий и т.п.) - источник хронического стресса, который приводит к манифестации психосоматических заболеваний.

Ментальность - способ видения мира, сформированный на основании развития субъективной реальности в онтогенезе. Простейшим примером различий в ментальности является полярное восприятие какого-то события человеком с сангвиническим темпераментом и человеком-меланхоликом. По современным представлением ментальность сильно влияет на психосоматическое здоровье. Например, личность типа "Д" предрасположена к атеросклерозу, личность типа "С" - к онкологическим заболеваниям и т.д.

Ментальность частично корректируется за счет разнообразной жизни (равновесие в системе "работа-хобби-отдых"), поскольку такая жизнь ассоциируется с положительными эмоциями. В феноменологическом контексте качественным проявлением "здоровой" ментальности является способность к позитивной перефокусировке эмоций. Наличие "ключевого переживания" значительно приближает манифестацию психосоматического заболевания безотносительно к ментальности.

Качество и доступность медицины. При остром жизнеугрожающем заболевании у городского жителя намного больше шансов получить своевременную медицинскую помощь, чем у жителя отдаленной деревни севера. То же касается хронических заболеваний. Кроме того, в городе количество квалифицированных врачей по понятным причинам больше; доступна современная диагностическая аппаратура.

Генетика. Эпигенетическое наследование через поколение системы "темперамент-эмоции-ментальность". Полигенное наследование психосоматических заболеваний. Моногенное наследование, например, гипертрофической кардиомиопатии. В результате дети, которые зачастую "не хотят быть похожими на своих родителей", онтогенетически транслируют их характерологические акцентуации и стереотипные психосоматические реакции.

Первые 4 фактора можно отчасти модифицировать. В этом заключается один из метафизических посылов врачебной консультации.

Факторы экологии здоровья многомерно взаимозависимы. Например, человек с "активной жизненной позицией", как правило, имеет "здоровую" ментальность (когда "все в твоих руках"); избегает явных "пагубных" привычек; проживает в созданных им комфортных макро- и микросоциальных условиях и т.п. Тем не менее, всегда следует учитывать элемент случайности, когда нюансы субъективной истории жизни (в том числе так называемое "ключевое переживание") накладывают трудно предсказуемый отпечаток на "модифицируемые" факторы экологии здоровья.

Например, человек с "ключевым переживанием" склонен к депрессивным реакциям (ментальность), из-за чего он имеет повышенный риск аддиктивного или девиантного поведения (образ жизни), его окружение (среда обитания) может ассоциироваться с "поддержанием" собственного невротического состояния - возникает субстрат для психосоматических реакций. Типичным примером "ключевого переживания" является внезапная потеря здоровья (инвалидизация) или выход на пенсию высокорангового субъекта ("шок отставки").

Когнитивно-поведенческая феноменология жизнестойкости (психосоматического здоровья):
- любовь ко всему живому,
- адаптивность в рамках актуальной социальной роли (семья, работа, хобби и т.п.),
- эмоциональная независимость,
- ограниченность контактов (баланс интроверсии и экстраверсии),
- в зависимости от возраста - стремление к труду, саморазвитию и/или личным достижениям.

Разумеется, выше перечисленные аспекты "жизнестойкости" не претендуют на директивность, однако неким диалектическим ориентиром они вполне могут быть.

Какие обследования следует пройти перед консультацией?

- Сердцебиение. Этот симптом следует разделить на приступы внезапного (немотивированного) сердцебиения и ощущение постоянного или волнообразно (с "разогревом") усиливающегося сердцебиения. В первом случае перед визитом к врачу необходимо сделать Холтер; во втором - Холтер + сдать анализ крови на гормоны щитовидной железы - Т3, ТТГ. Следует различать ощущение учащенного сердцебиения и просто ощущение сильного биения сердца, когда частота нормальная (60-90 в мин.). В последнем случае, вероятно, имеет место невротическое напряжение, который потребует только консультации кардиолога. Запись на Холтер: .

- Перебои в области сердца - ощущение неровного биения сердца: тук-тук-пауза-тук. Перед визитом к врачу необходимо сделать Холтер. Запись на Холтер: .

- Редкий пульс - является либо индивидуальной нормой, либо имеет медикаментозное происхождение, либо отражает сердечную аритмию. Перед визитом к врачу необходимо сделать Холтер. Запись на Холтер: .

- Боль в области сердца или за грудиной. Различают стенокардию и кардиалгию. Диагноз стенокардия или кардиалгия кардиологом устанавливается с вероятностью 90-95% посредством обычного опроса; поэтому потребуется только консультация. В сомнительных случаях показано дообследование. В целом, боль в грудной клетке требует первоначальной консультации кардиолога.

- Одышка. Причин для одышки много. Если вы собираетесь обратиться к кардиологу по поводу одышки, обязательно следует сделать УЗИ сердца. Запись на УЗИ: или 62 95 03.

- Повышенное артериальное давление. Здесь 2 варианта. Либо выполняется СМАД (после чего обратиться к специалисту), либо за 5-6 дней до визита к врачу измеряется в домашних условиях несколько раз в день (хотя бы 3-4 раза) артериальное давление и пульс: полученную информацию следует записать на листок.Запись на СМАД: .

- Пониженное артериальное давление. Редкая проблема. Необходимо сделать СМАД или мониторировать АД и пульс в домашних условиях. Запись на СМАД: .

- Обмороки. Разновидность кардиологического обморока (вазовагальный или кардиогенный) - устанавливается по совокупности клинико-инструментальных характеристик. Больного с обмороками обяжут сделать Холтер и УЗИ сердца, соответственно можно эти диагностики выполнить превентивно. Запись на Холтер: . Запись на УЗИ: или 62 95 03.

- Отеки ног. Если больной страдает известным кардиологическим заболеванием с систолической сердечной недостаточностью, то отеки ног с высокой вероятностью обусловлены им. Если отеки появились за несколько недель-месяцев; в таком случае перед визитом к кардиологу необходимо сделать УЗИ сердца и УЗИ вен нижних конечностей. Это позволит ответить на главный вопрос: отеки сердечные или несердечные? Запись на УЗИ: или 62 95 03.

- Повышенный уровень холестерина крови. Кроме общего холестерина крови в лаборатории определяют его фракции: ЛПОНП, ЛПНП (плохой холестерин), ЛПВП (хороший холестерин). Если вы решили обсудить "холестериновую проблему", то перед визитом к врачу следует сдать анализ крови на общий холестерин и его фракции. Анализ актуален в течение двух-трех месяцев. Интерпретация "анализа на холестерин" разумна в контексте результатов УЗИ сонных артерий.

- Слабость при известном кардиологическом заболевании. Будучи симптомом крайне неспецифическим, слабость может быть проявлением кардионевроза (невротическая слабость) или являться признаком далеко зашедшей сердечной недостаточности. Потенцировать слабость могут некоторые сопутствующие заболевания: гипотиреоз и анемия. Перед посещением кардиолога следует сдать общий анализ крови, кровь на гормоны щитовидной железы (Т3, ТТГ), выполнить УЗИ сердца.

- "Плохая ЭКГ". В поликлиниках ЭКГ описывают врачи функциональной диагностики, которые в лечебном процессе не участвуют. Они описывают ЭКГ зачастую формально. Если вам много лет говорят про "плохую" ЭКГ, то следует придти на прием к кардиологу с архивом "плохих" ЭКГ. Запись на ЭКГ: или 62 95 03.

Все, что описано в этом разделе, предельно упрощено: в реальности жалоб может быть много, присутствуют разные нюансы - пациента приходиться дообследовать.

Как получить пользу от консультации?

Известно, что заболевание выявленное на начальной стадии, лечится гораздо эффективнее. Однако сложность ранней диагностики заключается в том, что многие заболевания в дебюте малосимптомны. Для преодоления этой проблемы разработан такой раздел медицины, как профилактика заболеваний. По существу любая консультация сводится к двум аспектам: собственно к лечению текущего заболевания и профилактике его вероятных осложнений.

Существует 3 вида профилактики заболеваний.

- Первичная профилактика (превенция) - представляет собой борьбу с факторами риска. На этапе первичной профилактики заболевания еще нет, однако образ жизни субъекта с высокой долей вероятности приведет к нему, поскольку имеется один или несколько факторов риска. Примером первичной профилактики является борьба с лишним весом, прием никотинзамещающих таблеток вместо курения табака и т.д. Первичная профилактика наименее финансово затратна; она призвана бороться с заболеваемостью. Следует помнить про так называемый "парадокс" первичной профилактики.

- Вторичная профилактика (интервенция) - представляет собой выявление заболевания на бессимптомной (ранней) стадии. Одной из методологий вторичной профилактики являются скрининговые методы исследования, призванные выявлять заболевания посредством недорогих диагностик. Примером скрининга в кардиологии является регистрация ЭКГ при профосмотрах или проведение УЗИ сердца ребенку перед устройством в спортивную секцию, или измерение артериального давления водителям-дальнобойщикам перед рейсом.

- Третичная профилактика (поственция) - представляет собой борьбу с осложнениями уже имеющегося заболевания. Именно субъекты, которые нуждаются в третичной профилактике, являются основными пациентами госпитальных врачей. Например, при лечении гипертонической болезни профилактические меры направлены на недопущение развития атеросклероза, инсульта и пр. Третичная профилактика - затратная как для пациента, так и для системы здравоохранения (например, дорогостоящая операция по замене сердечного клапана).

Во время консультации разумно узнать о прогнозе своего заболевания, возможных рисках.

Разговоры о прогнозе представляют собой диспут о том, "зачем это лечить" и "каковы будут последствия, если не лечить". Многие хроническое заболевание (в частности, психосоматического регистра) приводят к патологическому старению и преждевременной смерти.

Вероятные модели поведения пациента при контакте с врачом.

1. Моральная. "Я не здоров. Готов сам решать свои проблемы. От врача жду поддержки, совета".

2. Компенсаторная. "Я - жертва. Все произошедшее со мной от меня не зависело. Врач должен меня научить, как справляться с проблемами."

3. Просветительская. "Я виновен в своем заболевании. Врач должен направлять, контролировать меня, говорить, что делать."

4. Медицинская. "Я болен. Ответственности не несу, лечите меня".

Последние 3 модели поведения отражают пассивное поведение пациента. Лечение такого больного будет малоэффективным. Только "моральная" модель поведения позволяет взять ответственность за болезнь на себя, а ответственность за лечение разделить с врачом.

Локус контроля, или внутренняя картина болезни.

Если человек заболевает, то его локус контроля значимо отражается на восприятии болезни, отношении к врачу и в конечном итоге сказывается на результате лечения.

С экстернальным локусом контроля ассоциируется два типа отношения к болезни: фаталистический и врачебный; с интернальным - самостоятельный и самообвиняющий.

В молодости преобладает "врачебный" тип отношения к болезни; в зрелом - "самостоятельный"; в преклонном - "самообвиняющий"; в старческом - "фаталистический".

Разумеется, на сложившийся характер взрослого человека трудно влиять. Однако следует знать, что только "самостоятельный" тип отношения к болезни обеспечивает наилучший результат лечения.