Роль психики человека как триггера, катализатора и модулятора многих заболеваний общеизвестна. Вместе с тем, удельный вес "нервного фактора" в происхождении и поддержании конкретного заболевания может быть крайне вариабельным. Между заболеваниями, где этиопатогенетическое значение психической дисфункции равно нулю (например, при ОРЗ) и заболеваниями, которые, напротив, на 100% представляют собой состояние нарушенной психики (например, врожденное слабоумие - олигофрения), находятся множество нозологий, являющих собой сочетание соматических и психогенных симптомов - порождающих, модулирующих и пролонгирующих друг друга с разной степенью выраженности.
Если представить континуум психосоматических заболеваний, то на одном его полюсе находится онкологическая патология, на противоположном - шизофрения. С позиции психосоматической медицины онкологические заболевания есть следствие социально нормированного поведения (в актуальной для субъекта сфере) с дефицитом "здоровой конфронтации", сопровождающееся появлением острых или "нажитых" обидам с сильным подсознательным чувством вины. Шизофрения, напротив, представляет конкуренцию психопатического альтернативного "Я" с "Я-реальным": обострение шизофрении ассоциировано с растормаживанием психопатического Эго, когда оно вопреки цензуре и нормам социума определяет поведение субъекта.
Теория о "типах привязанности" предложена для объяснения взаимосвязи между ранним (до 3-х лет) детским опытом, социальным поведением во взрослом состоянии и психосоматическими заболеваниями. Согласно теории привязанности, фундаментальное представление об окружающем мире у младенца формируется в зависимости от качества родительского ухода и их эмоциональной отзывчивости. В эмоционально доступной среде, когда сигналы родителей предсказуемы и вызывают у ребенка ощущение защищенности, формируется восприятие самого себя как любимого и ценного индивида. Став взрослым такой человек будет воспринимать других людей как любящих. Данный тип привязанности к окружающему миру называется безопасный (адаптивный), и он является тем фундаментом, на основе которого формируется здоровый психотип в зрелом возрасте.
Небезопасный (неадаптивный) тип привязанности делится на тревожный и избегающий. Тревожный тип привязанности формируется в тех случаях, когда мать (или другой референтный опекун) отличается высоким уровнем нейротизма. При этом от нее исходят противоречивые сигналы: гиперпротекция - отчуждение, лабильность мимики и настроения и т.п. Будучи взрослыми такой человек окажется предрасположенным к развитию тревожных расстройств и их соматических эквивалентов.
Избегающий тип привязанности относится к самому неблагоприятному. В раннем детском возрасте субъекты с подобным типом привязанности испытывают физическое (рукоприкладство) или эмоциональное (оставление в одиночестве) насилие, а от референтного опекуна рецептируют преимущественно негативные сигналы (суровое выражение лица, безразличие, крик и т.п.). Став взрослым такой человек будет воспринимать других людей как нелюбящих и/или отвергающих. С медицинской точки зрения он окажется предрасположенным к тревожно-депрессивным состояниям, психосоматическим заболеваниям и зависимостям.
При всей привлекательности теории о типах привязанности она является "линейным" концептом, поскольку не учитывает значение пренатального развития и социальных триггеров при становлении нервно-психических расстройств во взрослом состоянии.
Биологическая предиспозиция к психосоматическому расстройству заключается в генетическом наследовании от одного из родителей особенностей характера, которые будут предрасполагать к тем же заболеваниям за счет стереотипных паттернов ментальности. С другой стороны, противоречивые/конфликтные отношения родителей на период зачатия ребенка могут приводить к заболеваниям, которые не прослеживаются в родословной. Тогда речь будет идти о так называемом филогенезе рода как причины "психосоматоза".
Прессорное влияние социальных обстоятельств зависит от множества факторов, в том числе случайных или нажитого характера. Например, бедность является мощным стрессом и, соответственно, фактором риска психосоматических заболеваний (прежде всего, ИБС). Другой пример: внезапная утрата близкого родственника может оказать сильное влияние на сферу аффекта, приводя с становлению посттравматического стрессового расстройства. Одиночество в старости, являясь "нажитым" социальным феноменом, предрасполагает к депрессивным расстройствам и стремительному прогрессированию атеросклероза.
Таким образом, континуум становления психосоматического заболевания характеризуется нелинейностью, незамкнутостью, неустойчивостью и многомерностью.
Комбинация врожденных, психогенных (типы привязанности) и социальных триггеров выражается в манифестации соматоформного, психосоматического или соматопсихического страдании. Что это означает?
Соматоформная дисфункция нервной системы (СДНС) представляет собой первичное расстройство нервной системы (нарушения в сфере эмоций), которое преимущественно выражается функциональными соматическими (телесными) симптомами. Симптоматика соматоформных расстройств разнообразна: кардиалгия, сердцебиение, перебои в работе сердца, лабильность артериального давления, мигрирующий болевой синдром и др.
СДНС развивается или аутохтонно (спонтанно), или аллохтонно (под воздействием стресса). Однако эта градация является условной: в любом случае для развития СДНС необходима генетическая предиспозиция к ней. При ее наличии во взрослом состоянии заболевание дебютирует под влиянием более или менее очевидного стресса (аллохтонно) или под воздействием нейтрального триггера, который самим больным не воспринимается как стресс (то есть как бы самопроизвольно). Часто наблюдается аллохтонный дебют СДНС, а последующие экзацербации (обострения) развиваются аутохтонно.
Врожденная предрасположенность к СДНС заключается в нарушении обмена медиаторов в тканях головного мозга, что ассоциируется с низким порогом тревоги. Вероятные механизмы:
- непосредственное наследование тревожного характера одного из родителей (чаще от матери),
- филогенез рода: отражает наличие противоречий между родителями при зачатии,
- дисфункциональная беременность с преобладанием разных фобий.
Чаще наблюдается констелляция перечисленных причин.
Приобретенная предрасположенность к СДНС обусловлена формированием тревожного типа привязанности в довербальном периоде развития ребенка.
С позиции клинической медицины СДНС - заболевание, которое ассоциируется со снижением качества жизни при отсутствии его влияния на продолжительность жизни.
СДНС имитирует большой спектр клинически значимых соматических нозологий. Например, кардиалгия - стенокардия; цистит - синдром раздраженного мочевого пузыря; дискинезия желчевыводящих путей - острый холецистит и др.
При наличии легком течении СДНС достаточно консультации врача, с целью разъяснения безобидности существующих симптомов. Когда симптомы ухудшают качество жизни, необходимо лекарственное медицинское вмешательство. При явлениях десоциализации (агорафобия, госпитализм, частые панические атаки) лекарственная терапия должна быть дополнена курсом личной психотерапии.
Прогрессирование кардионевротического синдрома (соматоформной дисфункции нервной системы). Кардионевроз является классическим примером функционального заболевания нервной системы, когда напряжение сферы аффекта выражается кардиальной симптоматикой. Кардионевроз - это первая, самая легкая стадия кардионевротического синдрома. Для него характерно: ухудшение качества жизни, сохранение трудоспособности, сохранение самокритики, хороший терапевтический ответ на консультативное интервью и седативные препараты, отсутствие выраженной ипохондрии (тревоги о болезни).
Дальнейшая эволюция кардионевротического синдрома зависит от множества факторов. При оказании медицинской помощи и наличии социальной поддержки кардионевроз не склонен к прогрессированию. В таком случае кардионевротическое расстройство приобретает черты хронической, вялотекущей функциональной нозологии с периодами ремиссий и обострений. В отсутствие адекватной медицинской помощи возникает риск трансформации безобидного органного невроза в более сложную, труднокурабельную стадию кардионевротического синдрома - ипохондрическое расстройство.
Его клинические особенности: выраженная ипохондрия, частичная нетрудоспособность (элементы десоциализации); снижение самокритики; вычурное, метафорическое описания неприятных (болевых) ощущений; положительный лечебный эффект от многокомпонентной психотропной терапии. По сути, это тот же кардионевроз, только с более тягостной симптоматикой, элементами снижения критики и дебютом десоциализации.
Факторы риска развития ипохондрического расстройства: низкий уровень социальной поддержки; низкий интеллектуальный уровень, потеря высокого социального статуса (например, выход на пенсию высокорангового субъекта). Пациенты страдающие ипохондрическим расстройством часто госпитализируются в соматические стационары с "острым животом", подозрением на инфаркт миокарда, обострением остеохондроза и пр. То есть наблюдается клиническая мимикрия невроза под соматическое заболевание. Диагностика ипохондрического расстройства основана на несоответствии жалоб больного какому-то соматическому заболеванию ("синдром множественных жалоб") в сочетании с симптомами невроза.
Исключительно редко кардионевротичекий синдром эволюционирует в прогрессирующий соматопсихоз (ипохондрический бредовый психоз). Принципиальное отличие от предыдущей стадии заключается в том, что пациент с прогрессирующим соматопсихозом убежден, что его симптоматик "проецируются извне". Другими словами, в телесных ощущениях будет повинно нечто стороннее ("по ночам жена меня избивает, после чего весь день у меня раскалывается сердце"). Ядро личности разрушено; новая личность, в связи с бредовой симптоматикой, патронируется психиатором.
Невротическое расстройство с соматоформными проявлениями, как и любое соматическое заболевание, требует пристального внимания врача. Отсутствие своевременной, корректной диагностики и лечения может привести к тяжелым, инвалидизирующим последствиям для пациента.
Психосоматические заболевания. Соматизация представляет собой вытеснение сдерживаемых (подавляемых) негативных эмоций в подсознание с последующей реализацией их на соматическом (телесном) уровне. С точки зрения онтогенеза соматизация представляет собой регресс - возврат человека к дезадаптивным реакциям, сформированным в детстве по причине, например, избегающего типа привязанности. В результате при возникновении актуальных жизненных ситуаций, требующих эмоционального напряжения, взрослый человек бессознательно реагирует дисфункциональными реакциями, например: сдерживаемая злость, приспособленчество, нарциссическая конфронтация и т.п.
С позиции антропологической психологии психосоматическое заболевание - это проявление экзистенциального кризиса, основанного на субъективной истории жизни.
С философских позиций диалектического единства психосоматические заболевания формируются при длительном персистировании отрицательных эмоций, которые не уравновешиваются спонтанными положительными эмоциями.
При формирования психосоматических расстройств существует три пути:
- Дизадаптационный (80%),
- Диспластический (15%),
- Энцефалопатический (5%).
В основе дизадаптационного пути лежит фактор личностного душевного дисбаланса, формирующегося под влиянием биологических, психологических или социальных предпосылок.
Биологические (генетические) предпосылки передаются по наследству, например: паттерн поведения, передаваемый через эпигенетический феномен "материнского эффекта"; характерологическая диспозиция как проявление филогенеза рода.
Психологические факторы заключаются в психотравмирующем опыте симбиоза "ребенок - мать" (или другое референтное лицо) в разные периода детства. Чем раньше в постнатальном онтогенезе получен психотравмирующий опыт, тем сильнее он скажется на взрослой жизни. Например, эмоциональное или физическое насилие в раннем детском возрасте (до 3-х лет) с большей вероятностью приведет к психосоматическому заболеванию в зрелом возрасте, чем подростковые конфликты "отцы и дети".
Условно существует 4 варианта психосоматогенных семей:
- "потакание" - семья, где родители воспитывают ребенка "в режиме кумира"; выросший ребенок вырастит избалованным и не приспособленным к жизни, так его ранний "благодатный" опыт будет резонировать с трудностями взрослой жизни.
- "связывание" - семья с жесткими стереотипами коммуникации. Формула общения в такой семье: "Делай, как я тебе сказал". Дети в такой семье становятся инфантильными, отстают в духовно-эмоциональном развитии.
- "отвержение" - ребенок ощущает себя отверженным в семье; такие дети склонны к социальной изоляции, чрезмерной интроверсии, автономии.
- "делегирование" - неразрешенные проблемы и неудачи (например, профессиональные) родители, посредством директивного воспитания, переносят на своих детей, по принципу "пусть хоть у него получится". Детей буквально воспринимают как собственное продолжение.
У ребенка, выросшего в психосоматогенной семье, формируются бессознательные сверхценные идеи (установки), от которых во взрослом состоянии отказаться будет крайне сложно.
Наконец, социальные факторы дизадаптационного пути психосоматичекого расстройства: "невроз большого города", неудовлетворительные бытовые условия, низкая оплата труда и др.
Диспластический путь психосоматических расстройств представляет собой нарушение внутриутробного развития в виде формирования так называемой дисплазии соединительной ткани (ДСТ). В процессе эмбриогенеза соединительная ткань играет системообразующую, интегративную функцию. Поэтому если возникают пренатальные морфологические нарушения развития по типу ДСТ, то это может затрагивать практически все органы и системы. Степень нарушения психической сферы при ДСТ варьирует от легкого невротического характера (часто) до врожденного слабоумия (крайне редко). Обычно, клинические проявления ДСТ взрослого ограничиваются соматоформными дисфункциями.
В большинстве случаев психические аномалии при ДСТ выражаются в отклонении поведения человека от некой условной среднестатистической нормы: немотивированная субдепрессивность, эмоциональная неустойчивость, низкий порог тревоги, склонность к драматизации, непереносимость неопределенности. Фактически при ДСТ имеет место пренатальная энцефалопатия - невротическое поведение и реакции закладываются с рождения.
В кардиологии ДСТ часто ассоциируется со следующими клиническими аномалиями: пролапс митрального клапана; дополнительные хорды левого желудочка; синдром ранней реполяризации желудочков; синдром укороченного P-Q и некоторые др. Подробно о ДСТ написано в отдельной главе.
Энцефалопатический путь психосоматических расстройств развивается после перенесенной черепно-мозговой травмы (сотрясение, контузия, ушиб головного мозга). Формирующаяся после травмы энцефалопатия, трансформирует характер и может проявляться нарушениями в аффективной сфере, разнообразной невротической симптоматикой.
Возможно сочетание разных путей развития психосоматического заболевания у конкретного пациента, однако ведущим будет какой-то один.
Иррациональные психологические установки. Преимущественно в преклонном возрасте у субъектов с психосоматическими заболеваниями отмечаются иррациональные установки хотя бы в одной из четырех составляющих человеческого бытия: смерть, свобода, одиночество, бессмысленность существования.
Неприятие смерти как неизбежности (прежде всего касается лиц старческого возраста) приводит к обсессивно-компульсивным расстройствам, навязчивым ипохондрическим ритуалам.
Свобода не как фактор личностного (творческого) роста, а как источник тревоги и страха. Люди, испытывая боязнь свободы, пытаются связать себя с другим человеком (людьми), по принципу "чтобы кто-то был рядом".
Обостренное переживание экзистенциального одиночества, как правило, ведет, к бесплодному поиску защиты, душевной близости, понимания. Фактически это есть отрицание собственной уникальности.
Бессмысленность существования - наиболее значимый психологический конфликт. Человек всю жизнь борется с бренностью бытия и старается создавать то, что придаст его поступкам смысл и оправдает его существование. Состояние при котором поиск смысла блокирован, характеризуется как "экзистенциальный вакуум" - это путь к неврозам, излишествам, зависимостям, антисоциальному поведению.
Разрешить собственные иррациональные установки человек пытается с помощью любви (баланс доброты и эгоцентризма), власти (баланс конфронтации и компромисса) и отчужденности (баланс экстраверсии и интроверсии). Здоровые взрослые гармонично пользуются всеми тремя стратегиями. При нарушении баланса возникает субстрат для формирования психосоматического расстройства.
Холистическая модель становления психосоматического заболевания:
- Этап нарушения социогенеза. Под влиянием личностных иррациональных установок, шаблонного поведения формируются деструктивные паттерны в общекоммуникативной, семейной, профессиональной сферах, которые преломляются через призму личности и порождают сверхактуальное переживание ("что-то идет не так как хочется"). На данном этапе имеет место конфликт в сфере эмоций, ведущим симптомом которого является тревога.
- Этап нарушения психогенеза. Под влиянием психотравмирующих обстоятельств формируется индивидуальное отношение к складывающейся ситуации, заставляющее человека рефлексировать с целью осмысления и преодоления негативных обстоятельств. Человек мобилизован и активен. Однако разрешение ситуации представляется только в угрожающе-неприемлемой форме, что приводит к сильным отрицательным, но внешне табуированным эмоциям: раздражительность, гнев, агрессия. Дальнейшее эмоциональное перенапряжение приводит к персистированию невротического конфликта: "раздражительная слабость", нарушение сна, отчаяние, ипохондрия, стойкая гипотимия.
- Этап соматизации психических расстройств. То, какой орган окажется мишенью в процессе формирования психосоматического заболевания, зависит от генетической предиспозиции. Неразрешенная психотравмирующая ситуация формирует в головном мозге доминатный очаг, от которого к внутренним органам начинает исходить патологическая импульсация или заболевание первично (без предшествующей тревоги) развертывается на метаболическом уровне (например, формируется дислипидемия).
Соматические симптомы могут длительное время (месяцы-годы) быть функциональными (например, безобидная кардиалгия) или стремительно становиться частью структурного заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия). Все зависит от интенсивности психотравмирующих обстоятельств, индивидуальной устойчивости, особенностей психотипа, осознания тревоги.
Временные интервалы перехода одной стадии формирования психосоматического заболевания в другую вариабельны: у кого-то они занимают годы-десятилетия (например, при дизадаптационном пути), у кого-то все хронологически сливается в единое целое (например, при диспластическом пути или первичной алекситимии).
Самые ранние неспецифические симптомы невротизации (в порядке хронологии появления): нарушение сна (трудность засыпания или ночные пробуждения), которое чаще сочетается с тревогой → повышенная утомляемость в первой половине дня → пониженное настроение → утрата чувства удовольствия.
Кардиолога интересует "соматизация" сердечно-сосудистой системы при невротических расстройствах. Начальным и наиболее безобидным соматизированным проявлением является кардионевроз (ему посвящена отдельная глава). Если психотравмирующая ситуация разрешается, то возможен полный регресс симптоматики. Если же перед нами субъект с определенной психодинамикой поведения, то возможна трансформация кардионевроза в органическое заболевание.
NB! Одним из важнейших феноменов психосоматической диалектики является возможное возникновение психосоматических заболеваний без предшествующей тревоги, которая не осознается по врожденным (как при первичной алекситимии) или экзистенциальным причинам. Так, к примеру, может манифестировать коронарный атеросклероз - без предшествующего невроза (тревожного синдрома) - у здоровых мужчин зрелого возраста.
Известно 3 кардиологических психосоматических заболевания:
- Гипертоническая болезнь
- Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда)
- Некоторые сердечные аритмии: мерцательная аритмия, экстрасистолия "как болезнь".
Как было сказано выше, представленным психосоматозам далеко не всегда предшествует кардионевроз. Нередко, пациент так увлечен жизненными коллизиями, что все происходящее с ним воспринимается как обычная жизнь; а психологические конфликты и тревожный синдром протекают в бессознательной сфере.
Психодинамика гипертонической болезни. В "гипертогенной" семье ребенку родители активно навязывают свою волю посредством разных табу. Семейные отношения характеризуются множеством запретов, сдерживающих активность ребенка. Отмечается суровый тип воспитания с недостатком нежности. В отношении друг друга родители хладнокровны, скрывают свои чувства от ребенка - так возникает субстрат для заторможенного гнева во взрослом состоянии. Преобладает воспитание по типу "делегирования" или "связывания".
Если в семье один из родителей (чаще мать) отличается повышенной тревожностью и эмоциональной лабильностью, то чрезмерная чувствительность эпигенетически может передаваться ребенку; так возникает субстрат для тревожной гиперответственности во взрослом состоянии.
Существует 2 разновидности психодинамического поведения, предрасполагающего к гипертонической болезни.
1. Сочетание высокого темпа жизни с необходимостью выполнять максимальное количество дел за единицу времени, подавленной агрессии (гнева), недоверия с целью поддержания социальных связей ("заторможенный гнев"). Характерно для деятельных людей.
Кратко: "Повышенные требования, сдержанный гнев, недоверие".
2. Сочетание тревожной гиперответственности, чрезмерной эмоциональной возбудимости и нарушения сна. Чаще встречается у женщин и в с старших возрастных группах.
Кратко: "Разочарование, страх, драматизация".
Если гипертоническая болезнь манифестирует в юношеском возрасте, то обычно она возникает в рамках филогенеза рода, отражая внутренние противоречия одного или обоих родителей: бессознательное делегирование (чаще от отца) на будущего ребенка фамильных полномочий (например, наследник, продолжатель рода и т.п.).
Психодинамика ИБС. В "кардиогенной" семье отношения между родителями нередко характеризуются конфликтом доминантности. Несмотря на попытки доминировать отец не является авторитетом в семье. Со стороны эмоционально сдержанной матери по отношению к ребенку преобладает контроль; стратегия воспитания - "делегирование". Избыточный контроль со стороны матери накладывает "нарциссический отпечаток" на характер ребенка. Поэтому обиды во взрослой жизни будут им восприниматься как грубые нарциссические ("близко к сердцу").
Существует 2 разновидности психодинамического поведения, предрасполагающего к ИБС.
1. Принцип ключевого (сверхценного) переживания. Часто характерен для лиц с высокой социальной активностью, наделенных нарциссическими качествами, настроенных на соперничество, максимальный объем достижений в сочетании с настороженностью и недоверием к окружающим (личность типа А). Конкуренция основана на противопоставлении себя. Возможные варианты ключевого переживания: обвинения в несостоятельности (или недооценка) профессиональных достижений, невозможность выполнить принятые на себя обязательства, угроза деловой репутации, неизбежность расставания (потери) и любое другое, что "сверхважно" для конкретного человека. Негативное разрешение ключевого переживания воспринимается как грубая нарциссическая обида с эмоционально-депрессивной окраской.
Кратко: "Повышенные требования, амбициозность, нарциссическая конфронтация".
2. Тревожная враждебность (личность типа D). Сочетание депрессивного характера, подавления негативных эмоций ("эмоциональная закрытость"), низкой социальной поддержки и, нередко, "экзистенциального вакуума" (неосознаваемого отсутствия смысла жизни). Чаще встречается среди лиц с низким социальным статусом, у пожилых субъектов. В целом, подобный паттерн поведения предрасполагает к атеросклерозу любой локализации.
Кратко: "Разочарование, пессимизм, подавление эмоций".
Для обоих психодинамических паттернов поведения характерно недоверие к окружающим и персистирующее ощущение внешне табуированной злости. При сверхценном переживании личность, как правило, экстраверсивна, при тревожной враждебности - интроверсивна.
Интересна описана роль "нервного фактора" в происхождении коронарного атеросклероза Б. Пастернаком в романе "Доктор Живаго" словами главного героя: "В наше время очень участились микроскопические формы сердечных кровоизлияний. Они не все смертельны... Это болезнь новейшего времени. Я думаю ее причины нравственного порядка. От огромного большинства из нас требуют постоянного, в систему возведенного криводушия. Нельзя без последствий для здоровья изо дня в день проявлять себя противно тому, что чувствуешь; распинаться перед тем чего не любишь, радоваться тому, что приносит тебе несчастья. Наша нервная система не пустой звук, не выдумка... Ее нельзя без конца насиловать безнаказанно."
Рекомендую всем больным с ИБС пройти тестирование: тест Экологии Здоровья, тест Депрессии, тест нервно-психической адаптации.
Психодинамика аритмий сердца. Существует 2 разновидности психодинамического поведения, предрасполагающего к сердечным аритмиям.
1. Трудность в выражении эмоций, как негативных, так и позитивных, что сопровождается страхом потери эмоционального контроля. Тип воспитания: отвержение или связывание.
Кратко: "Страх деятельности и инициативности".
2. Суетливая жизнь в погоне за деньгами, материальным благополучием в сочетании с нарциссическим гневом. Часто сочетается с гипертонической болезнью. Тип воспитания: делегирование.
Кратко: "Повышенные требования в сочетании вербализацией гнева".
Общее правило психосоматики гласит: чем ближе причина психоматической патология к началу жизни, тем тяжелее будет протекать заболевание. В кардиологии в этом смысле весьма показательными можно считать проявления кардионевроза на фоне ДСТ: они упорные и труднокурабельные. Психодинамические паттерны поведения, предрасполагающие к какому-то кардиологическому психосоматозу, являются констелляцией наследственности и детского воспитания. Поэтому взрослому человеку крайне сложно корректировать собственное шаблонное поведение, так как фактически оно составляет структуру его личности.
Понятие о симптоме-отдушине. "Симптом-отдушина" - телесный симптом, возникающий вследствие чрезмерного внутрипсихического напряжения и, главное, появляющийся спустя более или менее длительный промежуток времени после стрессовой ситуации. Краеугольным камнем такого симптома является хронологическая удаленность дистресса и собственно неприятного телесного ощущения. Поэтому пациент может не находить связь между появившимся симптомом и негативными эмоциями, вплоть до отрицания самого факта переживаний за последнее время.
Учитывая, что невротические конфликты протекают преимущественно бессознательно, то "симптом-отдушина" есть соматический сигнал такого несознаваемого конфликта. "Симптомом-отдушиной" может быть любой телесный симптом, персистирующий у данного субъекта или появляющийся впервые: кардиалгия, экстрасистолия, синусовая тахикардия, повышение артериального давления, паническая атака и др.
Соматопсихические страдания представляют собой нарушения в психической сфере, развивающиеся вследствие самого существования соматического заболевания. При этом психические реакции делятся на те, которые отражают неадекватную реакцию больного на болезнь (нозогенные психические расстройства) и те, которые являются прямым следствием разрушительного воздействия соматического заболевания на нервную систему человека (соматогенные психические расстройства).
Появление нозогенных психических расстройств теоретически возможно на фоне любого соматического заболевания. Здесь принципиальное значение имеет характер реакции больного на болезнь: она дисфункциональная, препятствует рациональному лечению и еще больше, в конечном итоге, усугубляет страдание от соматического заболевания.
Принципиально можно выделить 2 противоположных по аффективному реагированию нозогенных психических расстройства:
- ипохондрически-обсессивный,
- эйфорически-отрицающий.
В первом случае преобладающим в клинике будет одно из следующих проявлений: паника, сверхценные идеи, ипохондрия (тревога о болезни), раздражительная слабость, тоскливое настроение, паранойя. Нередко появляются симптомы соматоформного характера. Во втором случае имеет место "синдром прекрасного равнодушия": недооценка тяжести своего состояния, пренебрежительное отношение к болезни, ее игнорирование ("это случилось не со мной"), искаженное восприятие болезни по сознательным или бессознательным причинам.
Соматогенные психические расстройства появляются на фоне длительно текущего соматического заболевания, как правило, неадекватно леченного. Схематически эволюция соматогенных психотических расстройств выглядит следующим образом: астенический синдром (слабость) → неврозоподобный синдром → аффективные расстройства → психоподобные расстройства → психоорганический синдром (деменция).
Например, если проанализировать симптоматику соматогенных психических расстройств на фоне прогрессирующего атеросклероза мозговых артерий при тяжелой артериальной гипертонии, то психическая деградация будет выглядеть примерно следующим образом:
- Астенический синдром: слабость сначала возникает на фоне повышения артериального давления; затем сохраняется некоторое время после его нормализации; а затем ощущается больным все время.
- Неврозоподобный синдром: имеют место стойкие невротические симптомы - раздражительная слабость, плаксивость, навязчивости, бессоница и др.
- Аффективные расстройства: преобладают тревожно-депрессивно-дисфорические реакции.
- Психоподобные расстройства: заострение черт характера ("шаржирование личности") - эгоцентризм, демонстративность, мнительность и т.п.
- Психоорганический синдром: нарушения в когнитивной сфере - выраженная эмоциональная лабильность, сужение круга интересов, снижение памяти, снижение критики. Может развиваться постепенно (годами-десятилетиями) в рамках дисциркуляторной энцефалопатии или появиться стремительно на фоне перенесенного инсульта. Итог один: снижение интеллекта.
Понятие психосоматического контура. Психосоматический контур представляет собой динамическую систему взаимодействия психических и соматических проявлений в рамках одного заболевания. Например, эмоциональное перенапряжение приводит к гипертонической болезни (психосоматический эффект); прогрессирование гипертонической болезни приводит к ишемии мозга, вплоть до инсульта с когнитивными нарушениями (соматопсихический эффект) - "контур замкнулся". Важно понимать, что казалось бы безобидные нарушения в сфере эмоций (невроз) всегда рано или поздно приводят к соматическому заболеванию (кардиальному, онкологическому, гастроэнтерологическому и др.), которое будет усугублять психоневротические симптомы.
При неадекватном лечении психосоматический контур всегда замкнется. С другой стороны, результативной терапии можно ожидать только при выработке гармонической реакции на болезнь. Больной должен адекватно воспринять болезнь, активно сотрудничать с врачом, стремиться сохранять семейные и социальные связи, поддерживать духовный рост.
Психиатрами была разработана классификация психической патологии по степени ее социальной значимости. Она позволяет глубже проанализировать феномен "замыкания" психосоматического контура
- Группа А. Тяжелая психическая патология, приводящая к полной профессиональной и социальной дезадаптации человека (например, глубокая деменция на фоне старческого церебрального атеросклероза или инсульта). Больной требует обязательного ухода и опеки со стороны родственников, а также патронажа психиатра.
- Группа В. Психическая патология, приводящая к частичной профессиональной и социальной дезадаптации. В кардиологии подобную картину нередко можно наблюдать на примере возрастных больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Одним из его возможных осложнений является мозговая гипоперфузия и последующее снижение интеллекта. Такие больные не способны заниматься высококвалифицированным трудом, однако вполне могут выполнять простую, "неквалифицированную" работу по дому. Нередко пациенты группы В находятся вне поля зрения психиатров. Хотя на самом деле нуждаются в его наблюдении.
- Группа С. Очерченная невротическая патология (как правило, с выраженными соматическим проявлениями) без признаков нарушения интеллекта. Например, выраженный кардионевроз или изменение личности на фоне многолетней гипертонической болезни. Эти больные нуждаются в консультации психиатра только, если интернист не способен самостоятельно справиться с коррекцией невротических проявлений.
- Группа D. Практически здоровые люди (социально адаптированные) с отдельными невротическими чертами характера: вспыльчивость, дистанцирование от окружающих, скрытность, чрезмерная экстраверсивность и др. Могут нуждаться в консультации психиатра только в период ухудшения самочувствия (временный или постоянный переход в группу С).
Применительно к кардиологической практике группу D составляют лица с легким течением кардионевроза, субъекты с психодинамикой поведения, предрасполагающей к ИБС, гипертонической болезни, аритмическим синдромам. Эти люди находятся в пучине жизненных событий. Они нередко противопоставляют себя окружающему миру или, наоборот, приспосабливаются к нему, но с ущербом для собственной самооценки .
Если вовремя не предпринять меры, то невротическое заболевание приведет к психосоматическому (переход в группу С). В таком случае, наряду с появившимися соматическими симптомами, обязательно будет прогрессировать невротическая симптоматика. Речь идет не просто об акцентуации отдельных черт характера, а о развернутом невротическом синдроме (гипертоническая болезнь - тревожная гиперответственность, ИБС - враждебная депрессивность и др.).
При некорректном лечении психосоматического заболевания оно неизбежно приведет к очерченному психическому страданию. Классический пример - инсульт. В зависимости от тяжести последствий такой пациент будет относится к группе В или А. Произойдет замыкание психосоматичекого контура.
Схема психосоматического контура:
Хронический стресс → Психосоматическое заболевание → Бессимптомные осложнения психосоматического заболевания (например, гипертрофия сердца) → Симптомные осложнения психосоматического заболевании (например, инсульт) → Деменция (снижение интеллекта).
В заключении. Общий принцип назначения психотропных средств таков: максимальный эффект психотропные средства оказывают только на симптоматику эндогенного домена. В соматической медицине к таковым относятся депрессивные расстройства, панические расстройства, биполярные аффективные расстройства, соматизированные тревожно-депрессивные расстройства и хронические генерализованные тревожные расстройства. Все эти заболевания объединяет одно - аутохтонный (беспричинный) характер манифестации.
Если перед нами субъект с симптоматикой невротического домена - а критерием подобной симптоматики является ее ассоциация с конфронтационными или приспособительными паттернами поведения - то ведущим в лечении окажется психотерапия, способная предотвратить процесс десоциализации. Психотропные средства здесь могут быть уместны в виде "корректоров поведения", назначаемых коротким курсом.
Наконец, симптоматика личностного домена, представляет собой характерологический портрет пациента в "карикатурной" форме. Психотерапевтическое воздействие затруднено ввиду невозможности изменить "ядро" личности. При чрезмерной "шаржированности" симптоматики быть может уместным окажется назначение седативных средств и/или психотерапия.
Психосоматические кардиологические заболевания на 90% заполняют нишу поликлинического приема кардиолога. Поэтому умелая манипуляция психотропными средствами является неотъемлемой частью эффективной терапии. Вместе с тем, не следует забывать, что развернутый психосоматоз является прежде всего соматическим заболеванием, которое имеет специфическое лечение (гипотензивные препараты при гипертонической болезни; оперативное лечение при ИБС и т.д.). Предлагаются следующие принципы психофармакотерапии:
- Нейролептики (например, Тералиджен, Этаперазин) назначаются при сверхценных идеях, навязчивых состояниях.
- Антидепрессанты (например, Феварин, Вальдоксан, Золофт) назначаются при аффективных расстройствах (депрессии и/или тревоги в разных клинических проявлениях).
- Транквилизаторы (например, Сибазон, Атаракс) или антидепрессанты с седативным эффектом (например, Амитриптилин) назначаются при тревоге, страхах.
Как это выглядит на практике?
Например, перед нами больной с гипертонической болезнью со сверхценной идеей о том, что артериальное давление у него в любой ситуации должно быть не выше 120/80 мм. рт. ст. Он принимает гипотензивные средства, часто измеряет артериальное давление. Малейшие колебания давления выше 120 мм рт ст (например, 125-130 мм рт ст) ,воспринимается им как повышенные и порождает тревогу, от которой давление становится еще выше. Показаны: гипотензивный препарат + нейролептик.
Больной перенес острый инфаркт миокарда. После заболевания у него развивается клиническая депрессия, по поводу "безвозвратно потерянного здоровья"; постепенно начинается социальная дезадаптация, появляются невротические "симптомы-отдушины". Без специальной помощи можно ожидать скорого замыкания психосоматического контура. Показаны: антиангинальные препараты + антидепрессант.
Больной страдает гипертонической болезнью, сопровождающейся тревогой, трудным засыпанием, частыми пробуждениями. Утром пациент просыпается "разбитым", неотдохнувшим, от чего у него еще больше повышается давление. Показаны: гипотензивные + транквилизатор.