Роль психики человека как триггера, катализатора и модулятора многих заболеваний общеизвестна. С другой стороны, удельный вес "нервного фактора" в происхождении и поддержании конкретного заболевания может быть крайне вариабельным. Между заболеваниями, где этиопатогенетическое значение психической дисфункции равно нулю (например, при ОРЗ) и заболеваниями, которые, напротив, на 100% представляют собой состояние нарушенной психики (например, врожденное слабоумие - олигофрения), находятся множество нозологий, являющих собой сочетание соматических и психогенных симптомов - порождающих, модулирующих и пролонгирующих друг друга с разной степенью выраженности.
Если представить континуум психосоматических заболеваний, то на одном его полюсе находится онкологическая патология, на противоположном - шизофрения. С позиции психосоматики онкологические заболевания во многих случаях есть следствие социально нормированного поведения (в актуальной для субъекта сфере) с дефицитом "здоровой конфронтации", сопровождающееся сильным подсознательным чувством вины. Шизофрения, напротив, представляет конкуренцию психопатического альтернативного "Я" с "Я-реальным": обострение шизофрении ассоциировано с растормаживанием психопатического Эго, когда оно вопреки цензуре и нормам социума определяет поведение субъекта.
Какова роль психосоматики в кардиологии? Комбинация психогенных и соматических симптомов выражается в соматоформном, психосоматическом или соматопсихическом страдании. Что это означает?
Соматоформная дисфункция нервной системы (СДНС) представляет собой первичное расстройство нервной системы, которое преимущественно выражается функциональными соматическими симптомами. Другими словами, нарушения в сфере эмоций (чаще протекающие бессознательно) имеют телесные проявления. При этом симптоматика соматоформных расстройств может быть крайне разнообразной: кардиалгия, сердцебиение, перебои в работе сердца, лабильность артериального давления, мигрирующий болевой синдром и многое другое.
С некой долей условности манифестация СДНС происходит двумя путями - аутохтонно (спонтанно) и аллохтонно (под воздействием стресса). Условность этой дихотомии заключается в следующем: чтобы развилось СДНС обязательным условием является генетическая предиспозиция (предрасположенность) к ней. При ее наличии во взрослом состоянии заболевание дебютирует под влиянием более или менее очевидного стресса (аллохтонно) или под влиянием триггера, который самим больным не воспринимается как стресс (то есть как бы спонтанно, аутохтонно). Часто наблюдается аллохтонный дебют СДНС, а последующие экзацербации (обострения) развиваются аутохтонно.
Врожденная предрасположенность к СДНС заключается в нарушении обмена медиаторов в тканях головного мозга, что во взрослом приводит к низкому порогу тревожности. Вероятные механизмы:
- непосредственное транслирование (наследование) тревожного характера одного из родителей (чаще от матери),
- филогенез рода: отражает наличие противоречий между родителями при зачатии,
- дисфункциональная беременность с преобладанием разных фобий,
- дисфункциональное воспитании ребенка в довербальном периоде его развития.
Чаще наблюдается констелляция перечисленных причин.
Вместе с тем, предрасположенность к СДНС может быть разной: у одних субъектов заболевание развивается под влиянием относительно нейтральных триггеров (аутохтонно), у других - под влиянием психоэмоционального стресса (аллохтонно), у третьих при стрессах любой интенсивности СДНС не возникает в принципе.
С позиции клинической медицины СДНС - заболевание, не ассоциирующееся с преждевременной смертью, однако способное заметно ухудшать качество жизни, вплоть до развития десоциализации. Поэтому как и любое другое заболевание оно требует патронажа.
Сложность заключается в том, что СДНС способно иммитировать большой спектр клинически значимых соматических нозологий. Практически это означает крайнюю неспецифичность симптомов СДНС, "мимикрирующих" под другие заболевания. Например, кардиалгия - стенокардия; цистит - синдром раздраженного мочевого пузыря; дискинезия желчевыводящих путей - острый холецистит и др.
При наличии легких проявлений СДНС достаточно однократной консультации врача, с целью разъяснения безобидности существующих симптомов. Когда симптомы ухудшают качество жизни, необходимо лекарственное медицинское вмешательство. При явлениях десоциализации (агорафобия, госпитализм, частые панические атаки) лекарственная терапия может быть дополнена курсом личной психотерапии.
Прогрессирование кардионевротического синдрома (Соматоформной дисфункции нервной системы). Кардионевроз, в отсутствии сопутствующей соматической патологии, является классическим примером функционального психокардиологического заболевания, когда симптоматика безопасна и производна от невротической компоненты личности. С другой стороны, кардионевроз может возникнуть у субъекта, перенесшего серьезное соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда) - в таком случае соматический казус, драматично воспринятый больным, является триггером для появления кардионевротических симптомов. Кардионевроз - это первая, самая легкая стадия кардионевротического синдрома. Для него характерно: ухудшение качества жизни, сохранение трудоспособности, сохранение самокритики, хороший терапевтический ответ на клиническое интервью и седативные препараты, отсутствие выраженной ипохондрии (тревоги о болезни).
Дальнейшая эволюция кардионевротического синдрома зависит от ряда факторов. При оказании медицинской поддержки кардионевроз не склонен к прогрессированию; в таком случае кардионевротическое расстройство приобретает черты хронической, вялотекущей функциональной нозологии с периодами ремиссий и обострений. При неадекватной медицинской помощи возникает риск трансформации относительно безобидного органного невроза в более сложную, труднокурабельную стадию кардионевротического синдрома - ипохондрическое расстройство.
Отличие его от дебюта кардионевроза: выраженная ипохондрия, подчиняющая значительную часть жизнь больного концентрации на болезненных ощущениях; частичная нетрудоспособность (элементы десоциализации); снижение самокритики; вычурное, метафорическое описания неприятных (болевых) ощущений, распространяющихся за пределы одной анатомической области (например, "жжение" в области сердца, отдающее "лучами" в район живота); положительный лечебный эффект от многокомпонентной психотропной терапии. По сути, это тот же кардионевроз, только с более тягостной симптоматикой, элементами снижения критики и дебютом десоциализации.
Факторы риска развития ипохондрического расстройства: низкий уровень социальной поддержки; перенесенное тяжелое соматическое заболевание (например, инсульт или инфаркт), усугубляющее невроз; стремительная потеря высокого социального статуса (например, выход на пенсию высокорангового субъекта); преклонный возраст. Пациенты страдающие ипохондрическим расстройством часто госпитализируются в соматические стационары с "острым животом", подозрением на инфаркт миокарда, обострением остеохондроза и пр. То есть наблюдается клиническая мимикрия невроза под соматическое заболевание. Корректная диагностика ипохондрического расстройства основана на несоответствии жалоб больного какому-то соматическому заболеванию ("синдром множественных жалоб") в сочетании с когннитивными симптомами невроза.
Завершающей стадией кардионевротичекого синдрома является прогрессирующий соматопсихоз (ипохондрический бредовый психоз). Принципиальное отличие от предыдущей стадии заключается в том, что пациент с прогрессирующим соматопсихозом убежден, что его симптомы "проецируются извне". Другими словами, в телесных ощущениях будет повинно нечто стороннее ("по ночам жена меня избивает, после чего весь день у меня раскалывается сердце"). Ядро личности разрушено; новая личность, в связи с бредовой симптоматикой, патронируется психиатором.
Невротическое расстройство личности, как и любое соматическое заболевание, требует пристального внимания врача. Отсутствие своевременной, корректной диагностики и лечения может привести к тяжелым, инвалидизирующим последствиям для пациента, когда безобидное, функциональное кардионевротическое заболевания превращается в психотическую "идею фикс".
Психосоматические заболевания представляют собой нозологические единицы, где первоначальные (генетически обусловленные) психоневротические дисфункции, постепенно приводят к появлению соматического заболевания. Соматизация представляет собой вытеснение сдерживаемых (подавляемых) эмоций в подсознание с последующей реализацией их на соматическом (телесном) уровне. С точки зрения эволюции соматизация представляет собой регресс - возврат человека к привычным дезадаптивным реакциям, сформированным в детстве. В результате при возникновении актуальных жизненных ситуаций, требующих эмоционального напряжения, взрослый человек бессознательно реагирует дисфункциональными реакциями, например: бескомпромиссное соперничество или, наоборот, иррациональный страх с имплицитным приспособленчеством.
С позиции антропологической психологии психосоматическое заболевание - это проявление экзистенциального кризиса, основанного на субъективной истории жизни.
С философских позиций диалектического единства психосоматические заболевания формируются при длительном персистировании отрицательных эмоций, которые не уравновешиваются спонтанными положительными эмоциями.
Для формирования психосоматического расстройства существует три пути:
- Дизадаптационный (80%),
- Диспластический (15%),
- Энцефалопатический (5%).
В основе дизадаптационного пути лежит фактор личностного душевного дисбаланса, формирующегося под влиянием биологических, психологических или социальных коррелятов.
Биологические (генетические) предпосылки передаются по наследству, например: определенный паттерн поведения как проявление филогенеза рода; повышенная чувствительность в виде тревожного характера и т.п.
Психологические факторы заключаются в психотравмирующем опыте пережитого симбиоза ребенок - мать (или другое референтное лицо) - в доэдиповом, эдиповом или подростковом периодах. Полученный в детстве опыт психологической идентификации всецело предопределяет модель поведения взрослого: акцентуированные черты характера, стереотипные взаимоотношения с противоположным полом, начальством и т.п. Существует 4 варианта психосоматогенных семей:
- "потакание" - семья, где родители дают возможность ребенку ими манипулировать.
- "связывание" - семья с жесткими стереотипами коммуникации. Формула общения в такой семье: "Делай, как я тебе сказал". Дети в такой семье становятся инфантильными, отстают в духовно-эмоциональном развитии.
- "отвержение" - ребенок ощущает себя отверженным в семье; такие дети склонны к социальной изоляции, чрезмерной интроверсии, автономии.
- "делегирование" - неразрешенные проблемы и неудачи ( в том числе профессиональные) родители, посредством директивного воспитания, переносят на своих детей, по принципу "пусть хоть у него получится". Детей буквально воспринимают как собственное продолжение.
У ребенка, выросшего в психосоматогенной семье, формируются бессознательные сверхценные идеи (установки), от которых во взрослом состоянии отказаться будет крайне сложно.
Наконец, социальные факторы дизадаптационного пути психосоматичекого расстройства: ранняя потеря родителей, "невроз большого города", неудовлетворительные бытовые условия, низкая оплата труда и др.
Диспластический путь психосоматических расстройств представляет собой нарушение внутриутробного развития в виде формирования так называемой дисплазии соединительной ткани (ДСТ). В процессе эмбриогенеза соединительная ткань играет системообразующую, интегративную функцию. Поэтому если возникают пренатальные морфологические нарушения развития по типу ДСТ, то это может затрагивать практически все органы и системы. Степень нарушения психической сферы при ДСТ варьирует от легкого невротического характера (часто) до врожденного слабоумия (крайне редко). Обычно, клинические проявления ДСТ взрослого ограничиваются соматоформными дисфункциями.
В большинстве случаев психические аномалии выражаются в отклонении поведения человека от среднестатистической нормы: немотивированная субдепрессивность, эмоциональная неустойчивость, акцентуация отдельных черт характера, высокий уровень фоновой тревоги, снижение самокритики, скудность эмоций к близким, сложность в установлении прочных личностных контактов с противоположным полом. Интеллектуальная сфера может, наоборот, компенсаторно развиваться. Фактически при ДСТ развивается пренатальная энцефалопатия - невротическое поведение и реакции закладываются с рождения.
В кардиологии ДСТ часто ассоциируется со следующими клиническими аномалиями: пролапс митрального клапана; более чем одна дополнительная хорда левого желудочка; синдром ранней реполяризации желудочков; синдром укороченного P-Q и некоторые др. Подробно о ДСТ написано в отдельной главе.
Энцефалопатический путь психосоматических расстройств развивается после перенесенной черепно-мозговой травмы (сотрясение, контузия, ушиб головного мозга). Формирующаяся после травмы энцефалопатия, трансформируя характер, может проявляться нарушениями в аффективной сфере, разнообразной невротической симптоматикой.
Возможно сочетание того или иного пути развития психосоматического заболевания у конкретного пациента, однако ведущим будет какой-то один.
Иррациональные психологические установки. В независимости от причины у лиц с психосоматическими расстройства формируются иррациональные установки хотя бы в одной из четырех составляющих человеческого бытия: смерть, свобода, одиночество, бессмысленность существования.
Неприятие смерти как неизбежности (прежде всего касается лиц старческого возраста), что приводит к обсессивно-компульсивным расстройствам, навязчивым ипохондрическим ритуалам.
Свобода не как фактор личностного (творческого) роста, а как источник тревоги и страха. Люди, испытывая боязнь свободы, пытаются связать себя с другим человеком (людьми), по принципу "чтобы кто-то был рядом"; чаще такие отношения имеют паразитически-зависимый характер.
Обостренное переживание экзистенциального одиночества, как правило, ведет, к бесплодному поиску защиты, душевной близости, понимания. Фактически это есть отрицание собственной уникальности.
Бессмысленность существования - наиболее значимый психологический конфликт. Человек всю жизнь борется с бренностью бытия и старается создавать то, что придаст его поступкам смысл, оправдает смысл его существования. Состояние при котором поиск смысла блокирован, характеризуется как "экзистенциальный вакуум" - это путь к неврозам, излишествам, зависимостям, антисоциальному поведению.
Разрешить собственные иррациональные установки человек пытается с помощью любви (баланс доброты и эгоцентризма), власти (баланс конфронтации и компромисса) и отчужденности (баланс экстраверсии и интроверсии). Здоровые взрослые гармонично пользуются всеми тремя стратегиями. При нарушении баланса возникает субстрат для формирования психосоматического расстройства.
Становление развернутого психосоматического заболевания происходит поэтапно:
- Этап нарушения социогенеза. Под влиянием личностных иррациональных установок, шаблонного поведения формируются деструктивные паттерны в общекоммуникативной, семейной, профессиональной сферах, которые преломляются через призму личности и порождают сверхактуальное переживание ("что-то идет не так как хочется"). На данном этапе имеет место конфликт в сфере эмоций, ведущим симптомом которого является тревога.
- Этап нарушения психогенеза. Под влиянием психотравмирующих обстоятельств формируется индивидуальное отношение к складывающейся ситуации, заставляющее человека рефлексировать с целью осмысления и преодоления негативных обстоятельств. Человек мобилизован и активен. Однако разрешение ситуации представляется только в угрожающе-неприемлемой форме, что приводит к сильным отрицательным эмоциям: раздражительность, гнев, агрессия. Дальнейшее эмоциональное перенапряжение формирует стенические отрицательные эмоции: раздражительность в сочетании со слабостью, нарушение сна, отчаяние, ипохондрию, депрессию.
- Этап соматизации психических расстройств. То, какой орган окажется мишенью в процессе формирования психосоматического заболевания, зависит от генетической предиспозиции. Неразрешенная психотравмирующая ситуация формирует в головном мозге доминатный очаг, от которого к внутренним органам начинает исходить патологическая импульсация. Происходит становление какого-то органного невроза: кардионевроз, синдром раздраженного кишечника, бронхиальная астма, мышечные тики, нейродерматит и др.
Соматические симптомы могут длительное время (годы-десятилетия) быть функциональными (например, безобидная кардиалгия) или с течением времени становиться частью органически оформленного заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия) - все зависит от интенсивности психотравмирующих обстоятельств, индивидуальной устойчивости, особенностей психотипа. Важно понимать, что телесные симптомы появляются в момент, когда внутрипсихические переживания достигают какого-то предела ("симптомы-отдушины"); при этом пациент может связывать ощущение тревоги, напряжения с фактом появления соматического неблагополучия (например, с кардиалгией) - на самом деле наоборот: невротическое расстройство порождает телесные симптомы.
Временные интервалы перехода одной стадии формирования психосоматического заболевания в другую вариабельны: у кого-то они занимают годы-десятилетия (например, при дизадаптационном пути), у кого-то все хронологически сливается в единое целое (например, при диспластическом пути).
Самые ранние неспецифические симптомы невротизации (в порядке хронологии появления): нарушение сна (трудность засыпания или ночные пробуждения), которое чаще сочетается с тревогой → повышенная утомляемость в первой половине дня → пониженное настроение → утрата чувства удовольствия.
Указанные симптомы могут не присутствовать в полном составе, однако даже наличие некоторых из них отражает манифестированное тревожно-депрессивное расстройство. Следующий этап заболевания - "соматизация" - появление телесных симптомов.
Кардиолога, прежде всего, интересует "соматизация" сердечно-сосудистой системы при невротических расстройствах. В этом смысле наиболее безобидным соматизированным проявлением является кардионевроз (ему посвящена отдельная глава). Если психотравмирующая ситуация разрешается, то возможен полный регресс симптоматики. Если же перед нами субъект с определенной психодинамикой поведения, то возможна постепенная трансформация кардионевроза в органическое заболевание.
Об этом пойдет речь дальше.
Известно 3 кардиологических психосоматоза:
- Гипертоническая болезнь
- Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда)
- Некоторые сердечные аритмии: мерцательная аритмия, экстрасистолия "как болезнь".
Важно знать, что представленным психосоматозам далеко не всегда предшествует кардионевроз. Нередко, пациент так увлечен жизненными коллизиями, что все происходящее с ним воспринимается как нормальная трудовая жизнь; а психологические конфликты протекают в бессознательной сфере. К примеру, подобным образом заболевают острым инфарктом миокарда молодые мужчины, ведущие здоровый образ жизни.
Психодинамика гипертонической болезни. В "гипертогенной" семье ребенку родители активно навязывают свою волю посредством разных табу. Семейные отношения характеризуются множеством запретов, сдерживающих активность ребенка. Отмечается суровый тип воспитания с недостатком нежности. В отношении друг друга родители хладнокровны, скрывают свои чувства от ребенка - возникает субстрат для заторможенного гнева во взрослом состоянии. Преобладает воспитание по типу "делегирования" или "связывания".
Если в такой семье один из родителей (чаще мать) повышенно встревожен, эмоционально лабилен, то чрезмерная чувствительность передается и ребенку; он может воспринимать ситуацию как "отвержение" - возникает субстрат для тревожной гиперответственности во взрослом состоянии.
Существует 2 разновидности психодинамического поведения, предрасполагающего к гипертонической болезни.
1. Сочетание высокого темпа жизни с необходимостью выполнять максимальное количество дел за единицу времени, подавленной агрессии (гнева) и недоверия с целью сохранения социальных связей ("заторможенный гнев") и пониженного настроения. Характерно для деятельных, деловых людей.
Кратко: "Повышенные требования, сдержанный гнев, недоверие".
2. Сочетание тревожной гиперответственности, чрезмерной эмоциональной возбудимости и нарушения сна. Чаще встречается в средних и особенно старших возрастных группах.
Кратко: "Разочарование, страх, смущение".
Если гипертоническая болезнь манифестирует в юношеском возрасте, то обычно она возникает в рамках филогенеза рода (то есть при зачатии), отражая внутренние противоречия одного или обоих родителей: бессознательное делегирование (чаще от отца) на будущего ребенка фамильных полномочий (например, наследник, продолжатель рода и т.п.).
Психодинамика ИБС. В "кардиогенной" семье отношения между родителями нередко характеризуются конфликтом доминантности. Несмотря на попытки властвовать отец не является авторитетом в семье. Со стороны эмоционально сдержанной матери по отношению к ребенку преобладает контроль; стратегия воспитания - "делегирование". Избыточный контроль со стороны матери накладывает "нарциссический отпечаток" на характер ребенка. Поэтому обиды во взрослой жизни будут им восприниматься как грубые нарциссические ("близко к сердцу").
Существует 2 разновидности психодинамического поведения, предрасполагающего к ИБС.
1. Принцип ключевого (сверхценного) переживания. Часто характерен для лиц с высокой социальной активностью, наделенных нарциссическими качествами, настроенных на соперничество, максимальный объем достижений в сочетании с настороженностью и недоверием к окружающим (личность типа А). Конкуренция основана на противопоставлении себя. Возможные варианты ключевого переживания: обвинения в несостоятельности (или недооценка) профессиональных достижений, невозможность выполнить принятые на себя обязательства, угроза деловой репутации, неизбежность расставания (потери) и любое другое, что "сверхважно" для конкретного человека. Негативное разрешение ключевого переживания воспринимается как грубая нарциссическая обида с эмоционально-депрессивной окраской.
Кратко: "Повышенные требования, амбициозность, нарциссизм".
2. Тревожная враждебность по принципу конверсии (личность типа D). Сочетание депрессивного характера, подавления негативных эмоций ("эмоциональная закрытость"), низкой социальной поддержки и, нередко, "экзистенциального вакуума" (неосознаваемого отсутствия смысла жизни). Чаще встречается среди лиц с низким социальным статусом, у пожилых субъектов. В целом, подобный паттерн поведения предрасполагает к атеросклерозу любой локализации.
Кратко: "Разочарование, пессимизм, подавление эмоций".
Для обоих психодинамических паттернов поведения характерно недоверие к окружающим и персистирующее ощущение злости. При сверхценном переживании личность, как правило, экстраверсивна, при конверсии - интроверсивна.
Интересна описана роль "нервного фактора" в происхождении коронарного атеросклероза Б. Пастернаком в романе "Доктор Живаго" словами главного героя: "В наше время очень участились микроскопические формы сердечных кровоизлияний. Они не все смертельны... Это болезнь новейшего времени. Я думаю ее причины нравственного порядка. От огромного большинства из нас требуют постоянного, в систему возведенного криводушия. Нельзя без последствий для здоровья изо дня в день проявлять себя противно тому, что чувствуешь; распинаться перед тем чего не любишь, радоваться тому, что приносит тебе несчастья. Наша нервная система не пустой звук, не выдумка... Ее нельзя без конца насиловать безнаказанно."
Рекомендую всем больным с ИБС пройти тестирование: тест Экологии Здоровья, тест Депрессии, тест нервно-психической адаптации.
Психодинамика аритмий сердца. Существует 2 разновидности психодинамического поведения, предрасполагающего к сердечным аритмиям.
1. Трудность в выражении эмоций, как негативных, так и позитивных, что сопровождается страхом потери эмоционального контроля. Тип воспитания: отвержение или связывание.
Кратко: "Страх деятельности и инициативности".
2. Суетливая жизнь в погоне за деньгами, материальным благополучием в сочетании с нарциссическим гневом. Часто сочетается с гипертонической болезнью. Тип воспитания: делегирование.
Кратко: "Повышенные требования в сочетании с гневной вербализацией".
Общее правило психосоматики гласит: чем ближе причина психоматической патология к началу жизни, тем тяжелее будет протекать заболевание. В кардиологии в этом смысле весьма показательными можно считать проявления кардионевроза на фоне ДСТ: они упорные, "вязкие", труднокурабельные. Психодинамические паттерны поведения, предрасполагающие к какому-то кардиологическому психосоматозу, являются констелляцией наследственности и детского воспитания. Поэтому взрослому человеку крайне сложно корректировать собственное шаблонное поведение, так как фактически оно составляет структуру его личности.
Понятие о симптоме-отдушине. "Симптом-отдушина" - телесный симптом, возникающий вследствие чрезмерного внутрипсихического напряжения и, что главное, появляющийся спустя более или менее длительный промежуток времени после стрессовой ситуации. Краеугольным камнем такого симптома является хронологическая удаленность дистресса и собственно неприятного телесного ощущения. Поэтому пациент может не находить связь между появившимся симптомом и какими-то ни было негативными эмоциями, вплоть до тотального отрицания самого факта переживаний за последние месяцы.
Учитывая, что невротические конфликты протекают преимущественно бессознательно, то "симптом-отдушина" есть соматический сигнал такого несознаваемого конфликта. В какой-то момент для его появления (телесного выражения) достаточно минимальных, в том числе эмоционально нейтральных триггеров. "Симптомом-отдушиной" может быть любой телесный симптом, характерный в принципе для данного субъекта или появляющийся впервые: кардиалгия, экстрасистолия, синусовая тахикардия, "скачок" артериального давления, паническая атака и др.
Соматопсихические страдания представляют собой нарушения в психической сфере, порожденные уже сформированным соматическим заболеванием. При этом психические реакции делятся на те, которые отражают неадекватную реакцию больного на болезнь (нозогенные психические расстройства) и те, которые являются прямым следствием разрушительного воздействия соматического заболевания на нервную систему человека (соматогенные психические расстройства).
Появление нозогенных психических расстройств теоретически возможно на фоне любого соматического заболевания. Здесь принципиальное значение имеет сам характер реакции больного на болезнь: она неадекватная, препятствует рациональному лечению, что еще больше в конечном итоге усугубляет страдание от соматического заболевания.
Принципиально можно выделить 2 противоположных по аффективному реагированию нозогенных психических расстройства:
- ипохондрически-обсессивный,
- эйфорически-отрицающий.
В первом случае преобладающим в клинике будет одно из следующих проявлений: паника, сверхценные идеи, ипохондрия (тревога о болезни), раздражительная слабость, симуляция, тоскливое настроение, паранойя. Нередко появляются симптомы кардионевроза. Во втором случае имеет место "синдром прекрасного равнодушия": недооценка тяжести своего состояния, пренебрежительное отношение к болезни, ее игнорирование ("это случилось не со мной"), искаженное восприятие болезни по сознательным или бессознательным причинам.
Соматогенные психические расстройства появляются на фоне длительно текущего соматического заболевания, как правило, неадекватно леченного. Схематически эволюция соматогенных психотических расстройств выглядит следующим образом: астенический синдром (слабость) → неврозоподобный синдром → аффективные расстройства → психоподобные расстройства → психоорганический синдром (деменция).
Например, если проанализировать симптоматику соматогенных психических расстройств на фоне прогрессирующего атеросклероза мозговых артерий при тяжелой артериальной гипертонии, то психическая деградация будет выглядеть примерно следующим образом:
- Астенический синдром: слабость сначала возникает на фоне повышения артериального давления; затем сохраняется некоторое время после его нормализации; а затем ощущается больным все время.
- Неврозоподобный синдром: имеют место стойкие невротические симптомы - раздражительная слабость, плаксивость, навязчивости, бессоница и др.
- Аффективные расстройства: преобладают тревожно-депрессивно-дисфорические реакции.
- Психоподобные расстройства: заострение черт характера ("шаржирование личности") - эгоцентризм, демонстративность, мнительность и т.п.
- Психоорганический синдром: нарушения в когнитивной сфере - выраженная эмоциональная лабильность, сужение круга интересов, снижение памяти, снижение критики. Может развиваться постепенно (годами-десятилетиями) в рамках дисциркуляторной энцефалопатии или появиться стремительно на фоне перенесенного инсульта. Итог один: снижение интеллекта.
Понятие психосоматического контура. Психосоматический контур представляет собой динамическую систему взаимодействия психических и соматических проявлений в рамках одного заболевания. Например, эмоциональное перенапряжение приводит к гипертонической болезни (психосоматический эффект); прогрессирование гипертонической болезни приводит к ишемии мозга, вплоть до инсульта с когнитивными нарушениями (соматопсихический эффект) - контур замкнулся. Важно понимать, что казалось бы безобидные нарушения в сфере эмоций (невроз) всегда рано или поздно приводят к соматическому заболеванию (кардиальному, онкологическому, гастроэнтерологическому и др.), которое будет усугублять психоневротические симптомы.
При неадекватном лечении психосоматический контур всегда замкнется. С другой стороны, результативной терапии можно ожидать только при гармонической реакции на болезнь. Больной должен адекватно воспринять болезнь, активно сотрудничать с врачом, стремиться сохранять семейные и социальные связи, поддерживать духовный рост.
Психиатрами была разработана классификация психической патологии по степени ее социальной значимости. На мой взгляд, она позволяет глубже проанализировать феномен "замыкания" психосоматического контура
- Группа А. Тяжелая психическая патология, приводящая к полной профессиональной и социальной дезадаптации человека (например, глубокая деменция на фоне старческого церебрального атеросклероза или инсульта). Больной требует обязательного ухода и опеки со стороны родственников, а также патронажа психиатра.
- Группа В. Психическая патология, приводящая к частичной профессиональной и социальной дезадаптации. В кардиологии подобную картину нередко можно наблюдать на примере возрастных больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Одним из его возможных осложнений является мозговая гипоперфузия и последующее снижение интеллекта. Такие больные не способны заниматься высококвалифицированным трудом, однако вполне могут выполнять простую, "неквалифицированную" работу по дому. Нередко пациенты группы В находятся вне поля зрения психиатров. Хотя на самом деле нуждаются в его наблюдении.
- Группа С. Очерченная невротическая патология, как правило, с выраженными соматическим проявлениями, без признаков нарушения интеллекта. Например, выраженный кардионевроз или изменение личности на фоне многолетней гипертонической болезни. Эти больные нуждаются в консультации психиатра только, если кардиолог не способен самостоятельно справиться с коррекцией невротических проявлений.
- Группа D. Практически здоровые люди (социально адаптированные) с отдельными невротическими чертами характера: вспыльчивость, дистанцирование от окружающих, скрытность, чрезмерная экстраверсивность и др. Могут нуждаться в консультации психиатра только в период ухудшения самочувствия (временный или постоянный переход в группу С).
Применительно к кардиологической практике группу D составляют лица с легким течением кардионевроза, субъекты с психодинамикой поведения, предрасполагающей к ИБС, гипертонической болезни, аритмическим синдромам. Эти люди находятся в пучине жизненных событий. Они нередко противопоставляют себя окружающему миру или, наоборот, приспосабливаются к нему, но с ущербом для собственной самооценки .
Если вовремя не предпринять меры, то невротическое заболевание приведет к психосоматическому (переход в группу С). В таком случае, наряду с появившимися соматическими симптомами, обязательно будет прогрессировать невротическая симптоматика. Речь идет не просто об акцентуации отдельных черт характера, а о развернутом невротическом синдроме (гипертоническая болезнь - тревожная гиперответственность, ИБС - враждебная депрессивность и др.).
При некорректном лечении психосоматического заболевания оно неизбежно приведет к очерченному психическому страданию. Классический пример: инсульт. В зависимости от тяжести последствий такой пациент будет относится к группе В или А. Произойдет замыкание психосоматичекого контура.
Схема психосоматического контура:
Хронический стресс → Психосоматическое заболевание → Бессимптомные осложнения психосоматического заболевания (например, гипертрофия сердца) → Симптомные осложнения психосоматического заболевании (например, инсульт) → Деменция (снижение интеллекта).
Так изначально безобидные нарушения в сфере эмоций в конечном итоге могут привести к разрушению психики.
Общий принцип назначения психотропных средств таков: максимальный эффект психотропные средства оказывают только на симптоматику эндогенного (аутохтонного) домена. В непсихотической части медицины к таковым относятся депрессивные расстройства, панические расстройства, биполярные аффективные расстройства, соматизированные тревожно-депрессивные расстройства и хронические генерализованные тревожные расстройства. Все эти заболевания объединяет одно - аутохтонный (беспричинный) характер манифестации.
Если перед нами субъект с симптоматикой невротического домена, а критерием подобной симптоматики является ее ассоциация с конфронтационными или имплицитно-приспособленческими отношениями с социумом, то ведущим в лечении является психотерапия, поскольку только она способная предотвратить процесс десоциализации. Психотропные средства здесь могут быть уместны в виде "корректоров поведения", назначаемых коротким курсом.
Наконец, симптоматика личностного домена, представляет собой характерологический портрет пациента в "карикатурной" форме. Понятно, что здесь любое психотерапевтическое воздействие затруднено ввиду невозможности изменить "ядро" личности. Только при чрезмерной "шаржированности" симптоматики быть может уместным окажется назначение седативных средств.
Психосоматические кардиологические заболевания на 90% заполняют нишу поликлинического приема кардиолога. Поэтому умелая манипуляция психотропными средствами является неотъемлемой частью эффективной терапии. С другой стороны, их использование должно быть точечным, в минимально достаточной дозировке. Не следует забывать, что развернутый психосоматоз является прежде всего соматическим заболеванием, которое имеет специфическое лечение (гипотензивные препараты при гипертонической болезни; оперативное лечение при ИБС и т.д.). Предлагаются следующие принципы психофармакотерапии:
- Нейролептики (например, Тералиджен, Этаперазин) назначаются при сверхценных идеях, навязчивых состояниях.
- Антидепрессанты (например, Феварин, Вальдоксан, Золофт) назначаются при аффективных расстройствах (депрессии и/или тревогои в разных клинических проявлениях).
- Транквилизаторы (например, Сибазон, Атаракс) или антидепрессанты с седативным эффектом (например, Амитриптилин) назначаются при тревоге, страхах.
Как это выглядит на практике?
Например, перед нами больной с гипертонической болезнью со сверхценной идеей о том, что артериальное давление у него в любой ситуации должно быть не выше 120/80 мм. рт. ст. Он принимает гипотензивные средства, часто измеряет артериальное давление. Малейшие колебания давления выше 120 мм рт ст (например до 125-130 - что, по сути, то же норма) воспринимается им как повышенные - это порождает тревожность, от которой давление становится еще выше. Показаны: гипотензивный препарат + нейролептик.
Больной драматично перенес острый инфаркт миокарда. После заболевания у него развивается клиническая депрессия, по поводу "безвозвратно потерянного здоровья"; постепенно начинается социальная дезадаптация, появляются невротические "симптомы-отдушины". Без специальной помощи можно ожидать скорого замыкания психосоматического контура. Показаны: антиангинальные препараты + антидепрессант.
Больной страдает гипертонической болезнью, сопровождающейся тревогой, трудным засыпанием, частыми пробуждениями. Утром пациент просыпается "разбитым", неотдохнувшим, от чего у него еще больше повышается давление. Показаны: гипотензивные + транквилизатор.