Определение индивидуального сердечно-сосудистого риска

Поделись ссылкой!

 

 На главную

 

Шкала SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation) разработана для оценки риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания (инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризмы аорты) в ближайшие 10 лет у лиц определенной возрастной категории -  от 35 до 70 лет. Данная шкала определяет индивидуальный риск только фатального исхода. Для определения сосудистого риска вообще (например, вероятность заболеваемостью ИБС) она не подходит. Также она не подходит при уже существующем атеросклеротическом заболевании, когда риск неблагоприятного исхода (острой сосудистой катастрофы) заведомо высок в отсутствие должного лечения.

Оценка суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания с помощью шкалы SCORE зависит от пола, возраста, уровня систолического АД, курения и уровня общего холестерина. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах:

                                    Шкала SCORE          

В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий:

-  менее 1% - низкий риск,
-  от >1% до 5% - средний или умеренно повышенный риск,
-  от >5% до 10% - высокий риск,
-  >10% - очень высокий риск.

Например, как следует из шкалы риск умереть от сердечно-сосудистого заболевания у курящего мужчины 65-ти лет со средним систолическим артериальным давлением около 180 мм рт.ст. и общим холестерином 7 ммоль/л в ближайшие 10 лет составляет 41 % - то есть риск очень высокий.

Надо иметь в виду, что суммарный риск может быть выше (на 5-10%), чем рассчитанный с помощью шкалы SCORE, если имеются следующие признаки:

Шкала SCORE в частности, предназначена для мотивирования лиц с факторами риска к ведению здорового образа жизни. Например, можно продемонстрировать 40-летнему курящему мужчине с уровнем АД 180 мм рт.ст. и содержанием общего холестерина в крови 8 ммоль/л, что его суммарный сердечно-сосудистый риск смерти в ближайшие 10 лет жизни соответствует риску не курящего 65-летнего мужчины без гиперхолестеринемии.

Некоторые категории пациентов по определению относятся к категории очень высокого риска; использование шкалы SCORE в таких случаях бессмысленно:

Также шкала SCORE не используется у лиц моложе 35 лет, так как вне зависимости от наличия факторов риска (за исключением очень высоких уровней отдельных факторов) они имеют низкий абсолютный риск фатальных сердечно­сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни.

В связи с чем для них определяется не абсолютный, а относительный суммарный сердечно-сосудистый риск с использованием шкалы, представленной ниже:

Шкала SCORE

Пример: человек в возрасте до 35 лет без факторов риска (некурящий, с нормальным уровнем артериального давления и содержанием общего холестерина в крови – левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по сравнению с человеком, имеющим указанные факторы риска (правый верхний угол таблицы).       

Фрамингемская шкала - оценка индивидуального риска развития инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет.

Суммируйте количество баллов по 7 пунктам и определите риск развития инфаркта в ближайшие 10лет. 

1.    Возраст 

Возраст

Баллы

до 57

0

57-59

1

60-62

2

63-65

3

66-68

4

69-71

5

72-74

6

75-77

7

78-80

8

81-83

9

84-86

10


2. Артериальное давление (систолическое)

 
 Мужчины 

Показатели АД

без лечения

на фоне лечения

95-105

0

2

106-116

1

3

117-126

2

4

127-137

3

5

138-148

4

6

149-159

5

7

160-170

6

8

171-181

7

9

182-191

8

10

192-202

9

11

203-213

10

12

 

 Женщины 

Показатели АД

без лечения

на фоне лечения

95-104

0

6

105-114

1

6

115-124

2

7

125-134

3

7

135-144

4

7

145-154

5

8

155-164

6

8

165-174

7

8

175-184

8

9

185-194

9

9

195-204

10

10

 
Сопутствующие заболевания и/или вредные привычки 

 

 

нет

   есть (муж.)

  есть (жен.)

3. Сахарный диабет

0

2

3

4. Курение

0

3

3

5. Атеросклеротическое заболевание

0

3

2

6. Гипертрофия левого желудочка

0

6

4

7. Уровень "хорошего" холестерина - ЛПВП

 

уровень ЛПВП в ммоль/л мужчины женщины
менее 0,9 3 5
0,9 - 1,16 2 2
1,17 - 1,29 1 0
1,30 - 1,55 0 0
более 1,56 - 2 - 3

 

Индивидуальный риск развития инфаркта в ближайшие 10 лет (%)/сумма полученных баллов


Мужчины 

Баллы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Риск

2,6

3,0

3,5

4,0

4,7

5,4

6,3

7,3

8,4

9,7

 

Баллы

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Риск

11,2

12,9

14,8

17,0

19,5

22,4

25,5

29,0

32,9

37,1

 

Баллы

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Риск

41,7

46,6

51,8

57,3

62,8

68,4

73,8

79,0

83,7

87,9


Женщины

Баллы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Риск

1,1

1,3

1,6

2,0

2,4

2,9

3,5

4,3

5,2

6,3

 

Баллы

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Риск

7,6

9,2

11,1

13,3

16,0

19,1

22,8

27,0

31,9

37,3

 

Баллы

21

22

23

24

25

26

27

Риск

43,4

50,0

57,0

64,2,

71,4

78,2,

84,4

В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий:

-  менее 10% - низкий риск,
-  от 10% до 15% - промежуточный риск,
-  от 16% до 20% - высокий риск,
-  более 20% - очень высокий риск.

Для примера оценим риск развития инфаркта миокарда по представленной шкале у мужчины 55 лет с систолическим АД (без лечения) в районе 140 мм рт ст, курильщика, без сахарного диабета, без диагностированного атеросклеротического заболевания, без гипертрофии миокарда ЛЖ, с уровнем ЛПВП равным 1,1 ммоль/л. При суммировании получилось 9 баллов. Таким образом, в данном случае риск развития  инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет составляет 8,4% - то есть характеризуется как "низкий".

Феномен Роуза - не менее 70% сердечно-сосудистых катастроф происходит у пациентов низкого и промежуточного риска. При стратификации по шкале SCORE эти пациенты имеют расчетный риск до 10%, по Фрамингемской шкале - до 15%.

Суть феномена Роуза: существующие современные шкалы по определению сердечно-сосудистого риска не учитывают ряд медико-социальных параметров, влияющих на манифестацию и прогрессирование атеросклероза:

- низкий социально-экономический статус;

- одиночество (особенно это касается лиц старше 50-55 лет);

- личность типа D (конституциональная гипотимия);

- гипертриглицеридемия более 2,3 ммоль/л;

- уровень С-реактивного белка крови выше референсных значений;

- низкий уровень физической активности;

- субклинический гипотиреоз;

- метаболический синдром;

- прием высоких доз бета-блокаторов (например, бисопролола более 7,5 мг/сут., метопролола более 75 мг/сут.);

- некоторые хронические заболевания (хроническая болезнь почек со сниженной фильтрационной функцией, подагра, хроническое ревматическое заболевание, псориаз и др.).

Для определения истинного сердечно-сосудистого риска (преодоления феномена Роуза) рекомендуется объективизировать атеросклероз: следует оценить атеросклеротическую "нагруженность" сонных артерий посредством УЗИ.

1. Стенозы в сонных артериях менее 20% квалифицируются как отсутствие атеросклероза, что позволяет провести реклассификацию риска "вниз" на одну ступень по шкалам SCORE и Фрамингемской шкале. Например, по шкале SCORE выявлен средний риск, но при УЗИ сонных артерий признаки атеросклероза отсутствуют; такого пациента справедливо будет отнести к группе низкого риска.

2. Стенозы в сонных артериях от 20% до 49% оцениваются как субклинический атеросклероз и автоматически относят пациента к группе высокого риска по шкале SCORE и Фрамингемской шкале. То есть происходит реклассификация риска "вверх", если исходно по данным шкалам риски оценивались как "низкий" или "средний".

3. Стенозы в сонных артериях от 50% и более трактуются как гемодинамически значимый атеросклероз и автоматически относят пациента к группе очень высокого риска по шкале SCORE и Фрамингемской шкале. То есть происходит реклассификация риска "вверх", если исходно по данным шкалам риски оценивались как "низкий", "средний" или "высокий".

Основной цель, которая преследуется стратификацией индивидуального сердечно-сосудистого риска - выбрать одну из трех стратегий на этапе первичной профилактики:

- не лечить (подразумевается, что текущий образ ассоциируется с долголетием);

- модифицировать образ жизни;

- модифицировать образ жизни в сочетании со статинотерапией.

 

Нравится