Шкала SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation) разработана для оценки риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания (инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризмы аорты) в ближайшие 10 лет у лиц определенной возрастной категории - от 35 до 70 лет. Данная шкала определяет индивидуальный риск только фатального исхода. Для определения сосудистого риска вообще (например, вероятность заболеваемостью ИБС) она не подходит. Также она не подходит при уже существующем атеросклеротическом заболевании, когда риск неблагоприятного исхода (острой сосудистой катастрофы) заведомо высок в отсутствие должного лечения.
Оценка суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания с помощью шкалы SCORE зависит от пола, возраста, уровня систолического АД, курения и уровня общего холестерина. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода от сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах:
В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий:
-
менее 1% - низкий
риск,
- от >1% до 5% - средний или умеренно повышенный риск,
- от >5% до 10% - высокий риск,
- >10% - очень высокий риск.
Например, как следует из шкалы риск умереть от сердечно-сосудистого заболевания у курящего мужчины 65-ти лет со средним систолическим артериальным давлением около 180 мм рт.ст. и общим холестерином 7 ммоль/л в ближайшие 10 лет составляет 41 % - то есть риск очень высокий.
Шкала SCORE, в частности, предназначена для мотивирования лиц с факторами риска к ведению здорового образа жизни. Например, можно продемонстрировать 40-летнему курящему мужчине с уровнем АД 180 мм рт.ст. и содержанием общего холестерина в крови 8 ммоль/л, что его суммарный сердечно-сосудистый риск смерти в ближайшие 10 лет жизни соответствует риску не курящего 65-летнего мужчины без гиперхолестеринемии.
Надо иметь в виду, что суммарный риск может быть скорректирован с учетом феномена Роуза.
Некоторые категории пациентов по определению относятся к категории очень высокого риска; использование шкалы SCORE в таких случаях бессмысленно:
-
Установленный диагноз сердечно-сосудистого заболевания (например, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда или инсульт),
-
Возраст старше 70 лет,
-
Сахарный диабет с поражением органов мишеней,
-
Повышение уровня общего холестерина более 8,0 ммоль/л или неконтролируемая АГ с цифрами АД более 180/110 мм рт.ст.
Также шкала SCORE
не используется у лиц моложе 35 лет, так как вне зависимости от наличия факторов риска (за исключением очень высоких уровней отдельных факторов) они имеют низкий абсолютный риск фатальных сердечнососудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни.В связи с чем для них определяется не абсолютный, а относительный суммарный сердечно-сосудистый риск с использованием шкалы, представленной ниже:
Пример: человек в возрасте до 35 лет без факторов риска (некурящий, с нормальным уровнем артериального давления и содержанием общего холестерина в крови – левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по сравнению с человеком, имеющим указанные факторы риска (правый верхний угол таблицы).
Фрамингемская шкала - оценка индивидуального риска развития инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет.
Суммируйте количество баллов по 7 пунктам и определите риск развития инфаркта в ближайшие 10лет.
1. Возраст
|
Возраст |
Баллы |
|
до 57 |
0 |
|
57-59 |
1 |
|
60-62 |
2 |
|
63-65 |
3 |
|
66-68 |
4 |
|
69-71 |
5 |
|
72-74 |
6 |
|
75-77 |
7 |
|
78-80 |
8 |
|
81-83 |
9 |
|
84-86 |
10 |
|
Показатели АД |
без лечения |
на фоне лечения |
Показатели АД | без лечения | на фоне лечения |
|
95-105 |
0 |
2 |
95-104 |
0 |
6 |
|
106-116 |
1 |
3 |
105-114 |
1 |
6 |
|
117-126 |
2 |
4 |
115-124 |
2 |
7 |
|
127-137 |
3 |
5 |
125-134 |
3 |
7 |
|
138-148 |
4 |
6 |
135-144 |
4 |
7 |
|
149-159 |
5 |
7 |
145-154 |
5 |
8 |
|
160-170 |
6 |
8 |
155-164 |
6 |
8 |
|
171-181 |
7 |
9 |
165-174 |
7 |
8 |
|
182-191 |
8 |
10 |
175-184 |
8 |
9 |
|
192-202 |
9 |
11 |
185-194 |
9 |
9 |
|
203-213 |
10 |
12 |
195-204 |
10 |
10 |
|
|
нет |
есть (муж.) |
есть (жен.) |
|
3. Сахарный диабет |
0 |
2 |
3 |
|
4. Курение |
0 |
3 |
3 |
|
5. Атеросклеротическое заболевание |
0 |
3 |
2 |
|
6. Гипертрофия левого желудочка |
0 |
6 |
4 |
7. Уровень "хорошего" холестерина - ЛПВП
уровень ЛПВП в ммоль/л
мужчины
женщины
менее 0,9
3
5
0,9 - 1,16
2
2
1,17 - 1,29
1
0
1,30 - 1,55
0
0
более 1,56
- 2
- 3
Индивидуальный риск развития инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет, выраженный в % с учетом суммы полученных баллов:
|
Баллы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Риск |
2,6 |
3,0 |
3,5 |
4,0 |
4,7 |
5,4 |
6,3 |
7,3 |
8,4 |
9,7 |
|
Баллы |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
Риск |
11,2 |
12,9 |
14,8 |
17,0 |
19,5 |
22,4 |
25,5 |
29,0 |
32,9 |
37,1 |
|
Баллы |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
|
Риск |
41,7 |
46,6 |
51,8 |
57,3 |
62,8 |
68,4 |
73,8 |
79,0 |
83,7 |
87,9 |
|
Баллы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Риск |
1,1 |
1,3 |
1,6 |
2,0 |
2,4 |
2,9 |
3,5 |
4,3 |
5,2 |
6,3 |
|
Баллы |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
Риск |
7,6 |
9,2 |
11,1 |
13,3 |
16,0 |
19,1 |
22,8 |
27,0 |
31,9 |
37,3 |
|
Баллы |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
|
Риск |
43,4 |
50,0 |
57,0 |
64,2, |
71,4 |
78,2, |
84,4 |
В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий:
-
менее 10% - низкий
риск,
- от 10% до 15% - умеренный (промежуточный) риск,
- от 16% до 20% - высокий риск,
- более 20% - очень высокий риск.
Для примера оценим риск развития инфаркта миокарда по представленной шкале у мужчины 55 лет с систолическим АД (без лечения) в районе 140 мм рт ст, курильщика, без сахарного диабета, без диагностированного атеросклеротического заболевания, без гипертрофии миокарда ЛЖ, с уровнем ЛПВП равным 1,1 ммоль/л. При суммировании получилось 9 баллов. Таким образом, в данном случае риск развития инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет составляет 8,4% - то есть характеризуется как "низкий".
Надо иметь в виду, что суммарный риск может быть скорректирован с учетом феномена Роуза.
Шкала SCORE2 - разработана для оценки риска развития сосудистого заболевания (фатального и нефатального) - инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризмы аорты - в ближайшие 10 лет в возрастной категории от 40 до 89 лет.
Оценка суммарного риска сердечно-сосудистого заболевания с помощью шкалы SCORE2 зависит от пола, возраста, уровня систолического АД, курения и уровня холестериновой фракции не-ЛПВП. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах:
В зависимости от полученного значения риска (в процентах) пациента следует отнести в одну из следующих категорий:
- менее 4% - низкий риск,
- от 4% до 15% - умеренный риск,
- от 16% до 30% - высокий риск,
- от 31% до 40% - очень высокий риск,
- >40% - экстремально высокий риск.
Например, как следует из шкалы риск заболеть сердечно-сосудистым заболеванием у курящего мужчины 65-ти лет со средним систолическим артериальным давлением около 160 мм рт.ст. и нормальным холестерином не-ЛПВП в ближайшие 10 лет составляет 36 % - то есть риск очень высокий. Также из шкалы мы видим, что в глубокой старости возрастной фактор - даже при нормальных параметрах холестерина и/или АД - автоматически относит человека к категории экстремально высокого риска.
Некоторые пациенты по определению относятся к категории очень высокого риска по шкале SCORE2:
-
Установленный диагноз сердечно-сосудистого заболевания (например, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда или инсульт);
-
Сахарный диабет с поражением органов мишеней;
-
Повышенный уровень холестерина не-ЛПВП более 7,0 ммоль/л или неконтролируемая АГ с цифрами АД более 180/110 мм рт.ст.
Также надо иметь в виду, что к экстремально высокому риску автоматически относятся пациенты, переболевшие в течение 2-3-х лет минимум двумя (например, инфаркт и инсульт или инфаркт и повторный инфаркт) сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Следует помнить, что суммарный риск может быть скорректирован с учетом феномена Роуза.
Феномен Роуза - не менее 70% сердечно-сосудистых катастроф происходит у пациентов низкого и умеренного риска, рассчитанного по шкалам SCORE, SCORE2 и шкале Фрамингейма.
Суть феномена Роуза: существующие современные шкалы по определению сердечно-сосудистого риска не учитывают ряд лабораторных и медико-социальных параметров, повышающих вероятность манифестации и прогрессирования атеросклероза:
- неблагоприятная наследственность: раннее (до 50-60 лет) развитие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников,
- гипертрофия левого желудочка (от 1,3 см и более) по данным УЗИ сердца
- одиночество (особенно это касается лиц старше 50-55 лет);
- личность типа D (конституциональная гипотимия);
- прием оральных контрацептивов,
- низкий социально-экономический статус;
- сниженный уровень холестерина ЛПВП (менее 1,1 ммоль/л)
- гипертриглицеридемия более 2,3 ммоль/л;
- уровень С-реактивного белка и/или Гомоцистеина крови выше референсных значений;
- низкий уровень физической активности;
- субклинический гипотиреоз;
- метаболический синдром;
- сахарный диабет без поражения органов мишеней,
- прием высоких доз бета-блокаторов (например, бисопролола более 7,5 мг/сут., метопролола более 75 мг/сут.);
- некоторые хронические заболевания (хроническая болезнь почек со сниженной фильтрационной функцией, подагра, хроническое ревматическое заболевание, псориаз и др.).
Для определения истинного сердечно-сосудистого риска (преодоления феномена Роуза) рекомендуется объективизировать атеросклероз: следует оценить атеросклеротическую "нагруженность" сонных артерий посредством УЗИ.
1. Стенозы в сонных артериях менее 20% квалифицируются как отсутствие атеросклероза, что позволяет провести реклассификацию риска "вниз" на одну ступень по шкалам SCORE, SCORE2 и Фрамингемской шкале. Например, по шкале SCORE выявлен средний риск, но при УЗИ сонных артерий признаки атеросклероза отсутствуют; такого пациента справедливо будет отнести к группе низкого риска.
2. Стенозы в сонных артериях от 20% до 49% оцениваются как субклинический атеросклероз и автоматически относят пациента к группе высокого риска по шкале SCORE, SCORE2 и Фрамингемской шкале. То есть происходит реклассификация риска "вверх", если исходно по данным шкалам риски оценивались как "низкий" или "средний".
3. Стенозы в сонных артериях от 50% и более трактуются как гемодинамически значимый атеросклероз и автоматически относят пациента к группе очень высокого риска по шкале SCORE и Фрамингемской шкале. То есть происходит реклассификация риска "вверх", если исходно по данным шкалам риски оценивались как "низкий", "средний" или "высокий".
Основная цель, которая преследуется стратификацией индивидуального сердечно-сосудистого риска - выбрать одну из трех стратегий на этапе первичной профилактики:
- не лечить (подразумевается, что текущий образ ассоциируется с долголетием);
- модифицировать образ жизни;
- модифицировать образ жизни в сочетании со статинотерапией.
Целевые значения ЛПНП в зависимости от рассчитанного индивидуального сердечно-сосудистого риска.
Основной метаболической мишенью при медикаментозном лечении атеросклероза является холестериновая фракция ЛПНП.
| Экстремальный риск: целевой уровень ЛПНП менее 1,0 ммоль/л (желательно) |
| Очень высокий риск: целевой уровень ЛПНП менее 1,4 ммоль/л |
| Высокий риск: целевой уровень ЛПНП менее 1,8 ммоль/л |
| Умеренный риск: целевой уровень ЛПНП менее 2,6 ммоль/л |
| Низкий риск: целевой уровень менее 3,0 ммоль/л |