"Повышение артериального давление - самая частая социально обусловленная психосоматическая реакция организма человека".
2. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония (10%). Речь идет о патологии, при которой повышение АД является симптомом какого-то другого заболевания (синдрома).
Подозрения на вторичную гипертонию возникают при:
- недостаточной эффективности (или рефрактерности) стандартной гипотензивной терапии;
- манифестации артериальной гипертонии в молодом возрасте (20-35 лет);
- чрезмерном повышении диастолического артериального давления;
- характерной клинической картине, ассоциированной с определенной формой вторичной гипертонии (например, фенотип "кушингоида" или беспричинные кризы - как при феохромоцитоме);
- гипертонических кризах, протекающих с клиникой острой левожелудочковой недостаточности;
- недостаточном снижении артериального давления в ночное время суток (устанавливается посредством СМАД);
- раннем развитии структурных осложнений: нефросклероз, атеросклероз, гипертрофии миокарда левого желудочка.
Главный миф о вторичной АГ: "она всегда протекает с высоким трудно контролируемым повышением АД".
Ответ: подобное характерно только для феохромоцитомы, АГ на фоне критического стеноза почечных артерий и АГ на фоне хронического гемодиализа при терминальной ХПН; в остальных случаях ее клиническое течение мало чем отличается от обычной ГБ, и она может сравнительно неплохо поддаваться медикаментозной коррекции.
1. Гипертоническая болезнь (90%). Клинически ее можно разделить на 3 подтипа:
- гипертоническая болезнь вследствие сдержанных (заторможенных) эмоций. Протекает в виде стойкой систоло-диастолической артериальной гипертонии. Коррекция образа жизни и гипотензивная терапия - залог успешного лечения. Психодинамика - "заторможенный гнев" (сдержанные эмоции).
- гипертоническая болезнь вследствие повышенной тревожности и впечатлительности. Для таких пациентов характерно "скачкообразное" повышение артериального давления на фоне волнений, переживаний, стресса. Иногда без курсового добавления к лечению седативных средств нормализации АД достичь не удается. Психодинамика - "тревожная гиперответственность".
- гипертоническая болезнь, возникающая у как будто здоровых субъектов. Манифестация артериальной гипертонии у таких пациентов:
1) протекает с преобладанием одного из выше описанных путей, а психогенный конфликт вытеснен глубоко в подсознание согласно двухфазной модели по Mitscherlich А.
или
2) имеет место вторичная артериальная гипертония.
Правило: чем раньше в онтогенезе развивается гипертоническая болезнь, тем больший вклад в ее происхождение имеет наследственность или филогенез рода (противоречия родителей) как непосредственная причина заболевания. Наоборот, чем в более зрелом возрасте развивается ГБ, тем больше удельный вес "нажитых" психосоциальных факторов (одиночество, низкая зарплата, плохие отношения с близкими, профессиональные перегрузки, экзистенциальные противоречия), приводящих к заболеванию.
3. Особая форма артериальной гипертонии: изолированная систолическая гипертензия. Ей подвержены лица старческого возраста (старше 70-75 лет) с выраженным атеросклерозом аорты. В таком случае аорта перестает выполнять свою амортизирующую функцию (смягчение удара крови во время систолы и "выравнивание" кровотока в диастолу): в результате верхнее (систолическое) давление повышается, а нижнее (диастолическое) остается нормальным или понижается. В итоге, артериальное давление может быть, например, таким: 170/80 мм рт ст.
По современным представлениям изолированная систолическая гипертензия требует такого же подхода, как и гипертоническая болезнь, с той лишь разницей, что давление лучше не снижать до "нормальных" цифр: например, достаточным будет стабилизация АД на уровне "высокого нормального" (130-140/70-80 мм рт ст). Более низкие значения АД у этой категории больных ассоциируются с повышенным риском развития ишемического инсульта.
Кроме того, изолированная систолическая гипертензия, как независимый клинический феномен, может наблюдаться при синдромах с гиперкинетическим типом кровообращения: артериальная гипертония у молодых субъектов, тяжелая аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, анемия.
1. "Резистентный " врач. Ситуация, при которой АД остается повышенным из-за неоптимально подобранного лечения без учета гемодинамических особенностей артериальной гипертонии, психодинамики и/или по причине не проведенной беседы о коррекции образа жизни.
3. Гипертония "белого халата". Это когда дома или на работе АД нормальное, а на приеме у врача (офисное АД) - повышенное. Собственно к "резистентности" данный феномен имеет косвенное отношение, поскольку лица с "гипертонией белого халата" не нуждаются в гипотензивной терапии. Подозрение на ГБХ является одним из показаний для проведения СМАД. Цель: исключить артериальную гипертонию вне медицинского кабинета.
10. Синдром инсомнии (нарушение сна). Бессонница является прогипертогенным состоянием только при исходной предиспозиции - наличии гипертонической болезни. Инсомния - бессознательное проявление когнитивной тревоги, нарушающая структуру сна.
11. Истинная резистентность. Лечение подобрано оптимальное, образ жизни модифицирован, исключен синдром ночного апноэ. Подобные ситуации всегда подозрительны в отношении вторичной артериальной гипертонии.
2. "Резистентный" пациент. Речь идет о несоблюдении пациентом рекомендаций врача. Например:
- не изменен образ жизни и/или характер питания - в таком случае эффективность лекарственного лечения может оказаться недостаточной.
- низкая комплаентность (приверженность к лечению): нерегулярный приеме гипотензивных средств.
- злоупотребление алкоголем. Метаболиты алкоголя активируют симпатическую нервную систему, что повышает АД.
- массивное курение. Никотин обладает выраженным стимулирующим эффектом в отношении гемодинамики.
4. Псевдорезистентность.
Разновидности:
- Встречается у людей старческого возраста (псевдогипертензия), у которых артерии значительно уплотнены из-за выраженного атеросклероза, в результате чего манжетка тонометра не может сжать артерию. Измеренные в подобной ситуации цифры АД будут ложно завышенными на 20-30 мм рт ст.
- "Гипертония белого халата на лечении". Речь идет о пациентах страдающих артериальной гипертонией, которые получают эффективную гипотензивную терапию. В кабинете врача АД у них повышается, а в течение активного дня АД нормальное, что доказывается объективно, например, посредством СМАД. Данный феномен характерен для эмоционально лабильных субъектов.
- Использование манжеты малых размеров или слишком плотное наложение манжеты (при правильной методики измерении АД, между манжетой и плечом должно помещаться 1-2 пальца).
6. Высокий уровень алекситимии. Алекситимия - характеристика личности, проявляющаяся в сложности выражения собственных эмоций.
8. Идиосинкразия к гипотензивным препаратам. Как правило, подобное можно встретить у пациентов с выраженной невротизацией, подсознательно отвергающих любое медицинское вмешательство и/или получающих психологическую выгоду от болезни, медицинского патронажа.
Часто такие пациенты имеют конверсионную симптоматику.
Про метеочувствительность. У многих больных гипертонической болезнью наблюдается повышенная метеочувствительность, которая проявляется в скачкообразном повышении АД при смене погоды. Это не признак резистентности к лекарственной терапии, а индивидуальная особенность организма. Такие больные многие месяцы или годы находятся на индивидуально подобранной, эффективной гипотензивной терапии; редкие "метеочувствительные" гипертонические кризы не является поводом для модификации текущего лечения.
7. Высокий уровень тревожности как катализатор повышения артериального давления. У лиц с лабильной нервной системой (например, при феномене тревожной гиперответственности) артериальное давление может реагировать (повышаться) на малейшие, индивидуально значимые стрессоры ("не то подумал, не то прочитал, не то увидел") или повышаться по типу симптома-отдушины. Иногда ситуация напоминает "неуправляемую гемодинамику", когда АД волнообразно повышается-понижается в рамках рекуррентного персистирования бессознательной тревоги и аккумулирования в психике отрицательных эмоций.
В такой ситуации лечение только гипотензивными лекарствами может оказаться недостаточным: необходима сопутствующая терапия седативными средствами.
9. Синдром ночного апноэ - в абсолютном большинстве случаев является уделом лиц, страдающих ожирением. Для данного синдрома характерна гипертензия во сне и в ранние утренние часы - это высокочувствительный признак того, что ночное апноэ достигает степени клинической значимости, поддерживая и пролонгируя артериальную гипертензию.
Следует добавить, что только тяжелые формы синдрома ночного апноэ могут выступать в качестве причины рефрактерности при лечении артериальной гипертензии.
5. Скрытая неэффективность лечения артериальной гипертонии. Речь идет о феномене, когда цифры АД измеренные врачом или пациентом, например, дома вечером оказываются нормальными, а в течение активного рабочего дня, ночью или рано утром (то есть когда нет возможности произвести самоконтроль АД) артериальное давление повышенное.
Такой пациент находится на гипотензивной терапии, которая оказывается недостаточно эффективной. Надежно выявить данную причину резистентности при лечении гипертонической болезни позволяет СМАД. Его выявление приравнивается к нелеченной артериальной гипертонии и сопровождается всеми характерными для нее рисками.
Косвенные признаки потенциальной злокачественности гипертонической болезни, предшествующие поражению органов-мишеней:
- недостаточное снижение АД в период ночного сна (определяется при помощи СМАД);
- психодинамика ГБ по типу "заторможенного гнева" при следующем клиническом паттерне: 1) стойкий монотонный гипертензивный синдром (без клинически очерченных кризов), приводящий к высокому "бремени" артериальной гипертонии в течение суток, 2) скудные субъективные проявления;
- низкое пульсовое артериальное давление (маленькая разница между систолическим и диастолическим АД, например, 160/120 мм рт ст);
- персистирующая микроальбуминурия: фильтрация "следов" белка в мочу, то есть наличие объективных лабораторных признаков "повреждения" почек;
- ранняя манифестация ГБ в онтогенезе (до 30 лет), что подразумевает филогенез рода как ее метафизическую причину;
- гиперрениновая форма артериальной гипертонии.
NB! Субъективное восприятие повышенного артериального давления может быть вариабельным. Ощущение головной боли является ведущим симптомом, однако нередко клиническая картина заболевания стерта: общий дискомфорт, онемение левой руки, боли в области сердца (как при кардионеврозе), одышка при ходьбе, усиленное биение сердца; некоторые пациенты практически не ощущают высокое артериальное давление.
Отсутствие клинически очерченной симптоматики при артериальной гипертонии является причиной позднего обращения за медицинской помощью, что в свою очередь приводит к развитию осложнений: ранний атеросклероз, диастолическая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт.
"Эффект белого халата". Имеет более широкий смысл, чем "гипертония белого халата". ЭБХ - повышение АД в кабинете медработника у любой категории пациентов: со стабильной артериальной гипертонией, без артериальной гипертонии, с артериальной гипертонией на фоне эффективной гипотензивной терапии.
"Скрытая артериальная гипертония". Очень распространенный феномен. Цифры АД измеренные у врача или дома в спокойной обстановке оказываются нормальными или "почти нормальными", а АД в течение рабочего дня оказывается повышенным. "Скрытая артериальная гипертония" приравнивается к нелеченной артериальной гипертонии и сопровождается всеми характерными для нее рисками. Выявляется посредством СМАД.
Несколько нериторических вопросов:
Вопрос 1. Каковы причины гипертонической болезни?
Ответ: гипертоническую болезнь еще называют эссенциальной, то есть возникающей без видимой причины. По современным представлениям гипертоническая болезнь относится к типичным "психосоматозам" - следствие сочетания неправильного образа жизни, бессознательного внутрипсихического конфликта и предрасполагающего типа нервной системы (генетической предиспозиции). Ее психодинамика основана на конфликтах, связанных с самоутверждением при подавлении агрессивных импульсов, с подсознательным чувством вины ("заторможенный гнев"). Если клиническое течение гипертонической болезни характеризуется скачкообразным, непредсказуемым повышением артериального давления, то в основе психодинамики, как правило, лежит феномен "тревожной гиперответственности".
Вопрос 2. Что является критерием эффективности лечения артериальной гипертонии?
Ответ: когда 1) Не менее, чем 2/3 от всех замеров АД не превышают цифры 135/85 мм. рт. ст., 2) Отсутствуют гипертонические кризы (скачкообразное повышение АД с бурной клинической симптоматикой).
Вопрос 3. Что делать если больной гипертонией субъективно адаптирован к цифрам АД, фактически являющимися повышенными (например, 140-150/90 мм рт ст), а при более низких цифрах чувствует себя плохо?
Ответ: Снижать АД до максимально переносимых цифр; через 3-4 месяца можно попытаться повысить дозировку лекарств с целью достижения целевого АД (ниже 135/85 мм рт ст).
Вопрос 4. До каких цифр АД может повышаться при интенсивной физической нагрузке у среднестатистического человека?
Ответ: До 200/100 мм рт ст; при полном прекращении нагрузки в течение 3-х минут АД возвращается к норме. Если параметры АД превышают указанную норму или медленно к ней возвращаются, можно говорить о гипертензивной реакции на физическую нагрузку. Зачастую, в основе плохой переносимости физической нагрузке лежит именно чрезмерно высокое АД, о котором пациент, например со скрытой артериальной гипертонией, даже не догадывается. Вопрос решается посредством СМАД.
Вопрос 5. Почему артериальное давление подскакивает (возникает гипертонический криз) как будто беспричинно ?
Ответ: Поскольку гипертоническая болезнь относится к психосоматическим заболеванием, то причина кризового характера заболевания лежит в нарушении сферы эмоций. Как правило, кризовый характер гипертонии характерен для субъектов с высоким уровнем тревоги. Тревога "лавинообразно" и, главное, хронологически непредсказуемо выплескивается через тело, в данном случае через девиацию артериального давления. Иногда гипертонический криз возникает как симптом-отдушина: "скачок" давления наблюдается спустя дни/недели после эмоционально травмирующей ситуации. Близким по смыслу является понятие "годовщинная реакция", когда по типу условного рефлекса возникает психосоматический феномен (в данном случае гипертонический криз), ассоциативно связанный с воспоминанием о психотравмирующей ситуации.