Поделись ссылкой!  

 Повышение артериального давления

Повышенное артериальное давление - цифры давления, превышающие 135/85 мм. рт. ст.

 

                                                                                         

                                                                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                              

"Первую половину жизни мы зарабатываем гипертонию и деньги, чтобы лечить ее во второй половине". Сергей Федин.

2. Вторичная артериальная гипертония (АГ; 5%). Речь идет о патологии, при которой повышение АД является симптомом какого-то другого заболевания (синдрома).

Большинство случаев вторичной артериальной гипертензии приходится на заболевания почек - ренопаренхиматозная АГ или реноваскулярная АГ, в том числе по причине поражения почек на фоне сахарного диабета.

Другие причины вторичной АГ:

- гестационная АГ (гипертония беременных)

- феохромоцитома

- болезнь Конна (первичный гиперальдостеронизм)

- ренинома

- болезнь/синдром Иценко-Кушинга

- тиреотоксикоз

- редкий ритм сердца

- лекарственная АГ (наиболее частые причины: повышение АД на фоне приема ингаляционных симпатомиметиков, нестероидных противовоспалительных средств  и оральных контрацептивов).

1. Гипертоническая болезнь (95%). Клинически ее можно разделить на 3 подтипа:

- гипертоническая болезнь вследствие сдержанных (заторможенных) эмоций. Протекает в виде стойкой систоло-диастолической артериальной гипертонии. Коррекция образа жизни и грамотно подобранная гипотензивная терапия - залог успешного лечения. Психодинамика - "заторможенный гнев".

- гипертоническая болезнь вследствие повышенной тревожности и впечатлительности. Для таких пациентов характерно "скачкообразное" повышение артериального давления на фоне волнений, переживаний, стресса. Иногда без курсового добавления к лечению седативных средств нормализации АД у таких больных достичь не удается. Психодинамика - "тревожная гиперответственность".

- гипертоническая болезнь, возникающая у здоровых субъектов без факторов риска. На самом деле манифест артериальной гипертонии у таких пациентов протекает с преобладанием одного из выше описанных путей. Разница в лишь в том, что невротический конфликт протекает глубоко бессознательно и имеются трудно улавливаемые внешние стигмы "гипертонического" характерологического паттерна. Таким пациентам также показана  гипотензивная терапия.

 

 

 

 

 

Причины неэффективности лечения:

 

 

 

 На главную

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

3. Особая форма артериальной гипертонии: изолированная систолическая гипертензия. Ей подвержены лица старческого возраста (старше 70-75 лет) с выраженным атеросклерозом аорты. В такой ситуации аорта перестает выполнять свою амортизирующую функцию (смягчение удара крови во время систолы и "выравнивание" кровотока в диастолу), в результате верхнее (систолическое) давление повышается, а нижнее (диастолическое) остается нормальным или понижается. В итоге, артериальное давление может быть, например, таким: 170/80 мм рт ст.

По современным представлениям изолированная систолическая гипертензия требует такого же подхода, как и гипертоническая болезнь, с той лишь разницей, что давление лучше не снижать чрезмерно: например, достаточным будет стабилизация АД на уровне "высокого нормального" (130-140/70-80 мм рт ст). Более низкие значения АД у этой категории больных ассоциируются с повышенным риском развития ишемического инсульта.

Кроме того, изолированная систолическая гипертензия, как независимый клинический феномен, может наблюдаться при синдромах с гиперкинетическим типом кровообращения: артериальная гипертония у молодых субъектов, выраженной аортальной недостаточности, тиреотоксикозе, анемии.

                                        

                                          

1. "Резистентный " врач. Ситуация, при которой АД остается повышенным из-за неоптимально подобранного лечения без учета гемодинамических особенностей артериальной гипертонии, психодинамики и/или по причине не проведенной беседы о коррекции образа жизни.

 

 

3. Гипертония "белого халата". Это когда дома или на работе  АД нормальное, а на приеме у врача повышенное. Собственно к "резистентности" данный феномен имеет косвенное отношение, поскольку лица с "гипертонией белого халата" не нуждаются в гипотензивной терапии. Подозрение на ГБХ является одним из показаний для проведения СМАД. Цель: исключить артериальную гипертонию вне медицинского кабинета.

 

10. Истинная резистентность. Лечение подобрано оптимальное, образ жизни модифицирован, исключен синдром ночного апноэ. Вероятно, подобные случаи встречаются не так уж часто - 5-10% от всех случаев резистентности. Подобные ситуации всегда подозрительны в отношении вторичной артериальной гипертонии.

 

2. "Резистентный" пациент. Речь идет о несоблюдении пациентом рекомендаций врача. Например:

- не изменен образ жизни и/или характер питания - в таком случае эффективность лекарственного лечения может оказаться недостаточной.

- низкая комплаентность (приверженность к лечению). Речь идет о нерегулярном приеме гипотензивных средств.

- злоупотребление алкоголем. Метаболиты алкоголя активируют симпатическую нервную систему, что повышает АД.

- массивное курение. Никотин обладает выраженным стимулирующим эффектом в отношении гемодинамики.

 

4. Псевдорезистентность.

Разновидности:

- Встречается у людей старческого возраста (псевдогипертензия), у которых артерии значительно уплотнены из-за выраженного атеросклероза, в результате чего манжетка тонометра не может сжать артерию. Измеренные в подобной ситуации цифры АД будут ложно завышенными, порой существенно.

- "Гипертония белого халата на лечении". Речь идет о пациентах страдающих артериальной гипертонией, которые получают эффективную гипотензивную терапию. В кабинете врача АД у них повышается, а в течение активного дня АД нормальное, что доказывается объективно, например, посредством СМАД. Данный феномен характерен для эмоционально лабильных субъектов.

- Использование манжеты малых размеров или слишком плотное наложение манжеты (при правильной методики измерении АД, между манжетой и плечом должно помещаться 1-2 пальца).

6. Высокий уровень алекситимии. Алекситимия - характеристика личности, проявляющаяся в сложности выражения собственных эмоций.

 

 

В многочисленных исследования доказано, что неконтролируемая артериальная гипертония повышает риск сосудистой смерти посредством развития раннего инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому нормальное АД - один из факторов долголетия. Спорные вопросы, касающиеся лабильного АД, решаются посредством СМАД.

 

 

 

 

 

 

 

8. Идиосинкразия к гипотензивным препаратам. Как правило, подобное можно встретить у пациентов с выраженной невротизацией, подсознательно отвергающих любое медицинское вмешательство и получающих психологическую выгоду от болезни, медицинского патронажа.

 

 

 

Про метеочувствительность. У многих больных гипертонической болезнью наблюдается повышенная метеочувствительность, которая проявляется в скачкообразном повышении АД при смене погоды. Это не признак резистентности к лекарственной терапии, а индивидуальная особенность организма. Такие больные многие месяцы или годы находятся на индивидуально подобранной, эффективной гипотензивной терапии; в подобной ситуации редкие "метеочувствительные" гипертонические кризы не является поводом для модификации текущего лечения.

7. Высокий уровень тревожности (чаще бессознательной) как фактор катализирующий повышение артериального давления. У лиц с лабильной нервной системой (например, при феномене тревожной гиперответственности) артериальное давление может реагировать (повышаться) на малейшие, индивидуально значимые стрессоры ("не то подумал, не то прочитал, не то увидел") или повышаться по типу симптома-отдушины. Иногда ситуация напоминает "неуправляемую гемодинамику", когда АД волнообразно повышается-понижается в рамках рекуррентного персистирования бессознательной тревоги и аккумулирования в психике отрицательных эмоций.

В такой ситуации лечение только гипотензивными лекарствами может оказаться недостаточным: необходима сопутствующая курсовая терапия седативными средствами. Полезным окажется санаторно-курортное лечение.

 

9.  Синдром ночного апноэ - в абсолютном большинстве случаев является уделом лиц, страдающих ожирением.  Для данного синдрома характерна  гипертензия во сне и в ранние утренние часы - это высокочувствительный признак того, что ночное апноэ достигает степени клинической значимости, поддерживая и пролонгируя гипертоническую болезнь. Следует добавить, что только тяжелые формы синдрома ночного апноэ могут выступать в качестве причины рефрактерности при лечении артериальной гипертензии.

 

 

 

5. Скрытая неэффективность лечения артериальной гипертонии. Речь идет о феномене, при котором цифры АД измеренные врачом или пациентом, например, дома вечером оказываются нормальными, а в течение активного рабочего дня, ночью или рано утром (то есть когда нет возможности произвести самоконтроль АД) артериальное давление повышенное. Такой пациент находится на гипотензивной терапии, которая оказывается недостаточно эффективной.  Надежно выявить данную причину резистентности при лечении гипертонической болезни позволяет СМАД. Его выявление приравнивается к нелеченной артериальной гипертонии и сопровождается всеми характерными для нее рисками.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NB! Важно знать, что субъективное восприятие повышенного артериального давления может быть весьма вариабельным. Ощущение головной боли, безусловно, является ведущим симптомом, однако нередко клиническая картина заболевания стерта: общий дискомфорт, онемение левой руки, боли в области сердца (как при кардионеврозе), одышка при ходьбе, усиленное биение сердца; некоторые же пациенты практически не ощущают высокое артериальное давление. Отсутствие, порой,  внятной симптоматики при артериальной гипертонии (чаще у мужчин) является причиной позднего обращения за медицинской помощью со всеми вытекающими отсюда последствиями: ранний атеросклероз, диастолическая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт.

 

 

 

 

 

 

 

Поделиться

Нравится

 

 

 

 

 

Немного терминологии:

"Эффект белого халата". Имеет более широкий смысл, чем "гипертония белого халата". ЭБХ - повышение АД в кабинете медработника у любой категории пациентов: со стабильной артериальной гипертонией, без артериальной гипертонии, с артериальной гипертонией на фоне эффективной гипотензивной терапии.

"Скрытая артериальная гипертония". Очень распространенный феномен. Цифры АД измеренные у врача или дома в спокойной обстановке оказываются нормальными или "почти нормальными", а АД в течение рабочего дня оказывается повышенным.  "Скрытая артериальная гипертония" приравнивается к нелеченной артериальной гипертонии и сопровождается всеми характерными для нее рисками. Выявляется посредством СМАД.

 

Несколько нериторических вопросов:

Вопрос 1Каковы причины гипертонической болезни?

Ответ: гипертоническую болезнь еще называют эссенциальной, то есть возникающей без видимой причины. По современным представлениям гипертоническая болезнь относится к типичным "психосоматозам" - следствие сочетания неправильного образа жизни, бессознательного внутрипсихического конфликта и предрасполагающего типа нервной системы. Ее психодинамика основана на конфликтах, связанных с самоутверждением при подавлении агрессивных импульсов, с подсознательным чувством вины ("заторможенный гнев"). Если клиническое течение гипертонической болезни характеризуется скачкообразным, непредсказуемым повышением артериального давления, то в основе психодинамики, как правило, лежит феномен "тревожной гиперответственности".

Вопрос 2. Что является критерием эффективности лечения артериальной гипертонии?

Ответ: когда 1) Не менее, чем 2/3 от всех замеров АД не превышают цифры 135/85 мм. рт. ст., 2) Отсутствуют гипертонические кризы (скачкообразное повышение АД с бурной клинической симптоматикой).

Вопрос 3. Что делать если больной гипертонией субъективно адаптирован к цифрам АД, фактически являющимися повышенными, (например, 140-150/90 мм рт ст), а при более низких цифрах чувствует себя плохо?

Ответ: Снижать АД до максимально переносимых цифр; через 3-4 месяца можно попытаться повысить дозировку лекарств с целью достижения целевого АД (ниже 135/85 мм рт ст).

Вопрос 4. До каких цифр АД может повышаться при интенсивной физической нагрузке у среднестатистического человека?

Ответ:  До 200/100 мм рт ст; при полном прекращении нагрузки в течение 3-х минут АД возвращается к норме. Если параметры АД превышают указанную норму или медленно к ней возвращаются, можно говорить о гипертензивной реакции на физическую нагрузку. Зачастую, в основе плохой переносимости физической нагрузке лежит именно чрезмерно высокое АД, о котором пациент, например со скрытой артериальной гипертонией, даже не догадывается. Вопрос решается посредством СМАД.

Вопрос 5. Есть ли отличия в лечении гипертонической болезни в разных возрастных группах? 

Ответ: Как правило, гипертоническая болезнь по типу "заторможенного гнева" характерна для трудоспособной части населения. Артериальное давление у данной категории пациентов относительно хорошо контролируется гипотензивными средствами. "Тревожная гиперответственность" чаще характерна для женщин, возрастных лиц. В такой ситуации гипотензивные средства часто приходится комбинировать с психотропными - в противном случае гипотензивный эффект может быть неполным.