Схематично об основных причинах болевого синдрома в области сердца по критерию обращаемости. Следует отличать распространенность заболевания от обращаемости по поводу него. Например, впервые возникшая стенокардия бывает скудна по ощущениям, что приводит к малой обращаемости по ее поводу: в итоге такие пациенты оказываются под медицинским патронажем с осложнением стенокардии - инфарктом миокарда. Таким образом, обращаемость это учтенная распространенность.
"При наличии врачебного опыта детерминанты прекардиальной боли с высокой вероятностью могут быть определены посредством опроса и физикального осмотра".
Частые причины кардиалгий:
- Кардиалгия на фоне кардионевроза (до 85% всех кардиалгий). Боль появляется на фоне переживаний, тревоги, стрессовых ситуаций или спустя какое-то время после треволнений как "симптом-отдушина". Возможна аутохтонная манифестация.
По характеристикам и субъективным ощущениям болевой синдром может быть любым (колет, давит, ноет и т.д.; болит часами или периодически "прокалывает" и т.п.). Часто сопровождается гипервентиляционным синдромом и признаками невропатии.
Когда пациент с типичной невротической кардиалгией отрицает факт каких-либо переживаний, то конфликт в сфере эмоций протекает бессознательно, а боль в области сердца является телесным сигналом интрапсихического напряжения. В любых вариантах эта боль является безопасной.
- Кардиалгия на фоне повышения артериального давления (скрытой артериальной гипертонии или гипертонической болезни) напоминает по своему фенотипу таковую при кардионеврозе, часто сочетаясь с его разнообразными проявлениями. При нормализации АД и\или коррекции сферы эмоций кардиалгия проходит.
При многолетней упорной артериальной гипертонии боль может быть обусловлена 1) аорталгией (очень редко) - растяжением аорты или 2) вторичной стенокардией (относительно часто) на фоне выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. Чаще всего в таких случаях она провоцируется физической нагрузкой, имитируя симптоматику ИБС.
- Кардиалгия, как проявление заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, синдром Титце, межреберная невралгия, плече-лопаточный периартрит и др.). Характерна связь появления или усиления боли с движением туловища, верхних конечностей, глубоким дыханием и пальпацией грудной клетки.
- Кардиалгия при заболеваниях пищевода и желудка, таких как:
1. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
2. гастроэзофагорефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит),
3. язва пищевода,
4. спазм пищевода.
Боль может сопровождаться диспепсией (тошнотой, рвотой, изжогой), рефлекторными сердечными аритмиями; усиливаться лежа или после еды; купироваться (!) нитроглицерином.
В целом, пищеводная боль может оказаться одной из самых трудно дифференцируемых кардиалгий: она способна практически полностью "мимикрировать" под стенокардию, провоцируя врачебную ошибку. Особенно это касается ситуаций, когда имеет место изолированный феномен боли - без явлений диспепсии.
- Кардиалгия после алкогольного эксцесса (или алкогольного запоя). Зачастую боль принимает упорный интенсивный характер. Пациент пытается заглушить ее очередной порцией спиртного. Отрезвление приводит к рецидиву боли. Нередко боль настолько сильная, что имитирует инфаркт миокарда, приводя к гипердиагностике и неоправданной госпитализации.
Существует точка зрения, что кардиалгия на фоне алкоголизации преимущественно развивается вследствие рефлюкс-эзофагита, то есть имеет "пищеводный" генез (см.выше)!
Редкие причины кардиалгий:
- Кардиалгия при различных острых или хронических некоронарогенных заболеваниях сердца (климактерическое поражение миокарда, миокардит, перикардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофии). Боль может быть любой по характеристикам: длительной или прокалывающей, сжимающей или ноющей, интенсивной или слабо монотонной и т.п.
- Кардиалгия на фоне хронической легочной гипертензии. При любом заболевании, которое осложняется легочной гипертензией (порок сердца, постинфарктная сердечная недостаточность, синдром кардиостимулятора и др.), может появиться загрудинная боль вследствие растяжения легочной артерии. В основном боль появляется (учащается) в периоды декомпенсации основного заболевания.
- Кардиалгия, как проявление опоясывающего герпеса. Промежуток времени от начала болевого синдрома до появления первых герпетических высыпаний (в области сердца, в левой подмышечной области и лопатки) может занимать несколько дней. В этот период пациент обращается с "болями в области сердца" к кардиологу. Лишь тогда, когда появляется сыпь, становится возможным постановка правильного диагноза.
Кардиалгия при различных острых жизнеугрожающих заболеваниях:
1) Пневмоторакс (сопровождается одышкой, боль очень сильная),
2) ТЭЛА (ведущим симптомом является одышка, а боль идет фоном),
3) Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты (боль очень интенсивная, напоминает таковую при инфаркте миокарда),
4) Левосторонняя плевропневмония (боль усиливается при дыхании и сопровождается характерными симптомами пневмонии: кашель, высокая температура, хрипы в легких и др.).
NB! Чаще всего дифференциальная диагностика боли в грудной клетке проводится между стенокардией и 3 видами кардиалгий - на фоне невротического расстройства, заболевания опорно-двигательного аппарата или пищеводной дисфункции. Все 4 причины болевого синдрома могут иметь схожую мономорфную симптоматику.
← ПРИЧИНЫ →
↓
Механизм сердечной боли:
1) Кардионевроз. Точный механизм неизвестен. С точки зрения психосоматики: происходит трансформация психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение в область "жизненно важного органа".
С клинико-морфологической точки зрения: имеет место метаболическая кардиомиопатия (не улавливаемая под микроскопом), при которой нарушается гистохимия миокарда с образованием метаболитов, раздражающих болевые рецепторы.
2) Стенокардия, инфаркт миокарда. Боль связана с быстрым накоплением биологических субстанций (молочная кислота, гистамин, калий, ацетилхолин и др.), образующихся и концентрирующихся в ишемизированном участке сердца. Они раздражают болевые рецепторы.
Важно! Один из самых актуальных вопросов "догоспитальной" кардиологии: проведение дифференциальной диагностики между стенокардией (опасная боль) и какой-то кардиалгией (чаще не опасная боль). Стенокардия, особенно в дебюте ИБС, весьма скудна по ощущениям - это является главной причиной, по которой пациенты не обращаются за медицинской помощью в "прединфарктном" периоде. Стенокардия предшествует крупноочаговому инфаркту миокарда не более чем в 50-60% случаев. Одним из ключевых дифференциально-диагностических признаков стенокардии является невозможность продолжать физическую нагрузку через боль; другими словами стенокардия всегда вынуждает человека на какое-то время прекратить нагрузку.
Существует шкала предтестовой вероятности ИБС. По этой шкале можно с некоторой вероятностью судить о наличии ИБС. Сопоставляется характер болевого синдрома в грудной клетке - типичная стенокардия, атипичная стенокардия, неангинозная боль (кардиалгия) - и возраст. Например, при боли кардиалгического характера (например, колющая или длительно ноющая) у женщины 41 года, вероятность того, что эта боль есть проявление ИБС составляет не более 8%.
