Схематично об основных причинах болевого синдрома в области сердца по критерию обращаемости. Следует отличать распространенность заболевания от обращаемости по поводу него. Например, впервые возникшая стенокардия бывает скудна по ощущениям, что приводит к низкой обращаемости по ее поводу: в результате такие пациенты оказываются под медицинским патронажем уже с осложнением стенокардии - инфарктом миокарда. Обращаемость - это учтенная распространенность.
"При наличии врачебного опыта детерминанты прекардиальной боли с высокой вероятностью могут быть определены посредством опроса и физикального осмотра".
Частые причины кардиалгий:
- Кардиалгия на фоне кардионевроза или других нервно-психических расстройствах (до 80% всех кардиалгий). Боль появляется на фоне переживаний, тревоги, стрессовых ситуаций или спустя какое-то время как "симптом-отдушина". Возможна аутохтонная манифестация.
По характеристикам и субъективным ощущениям болевой синдром может быть любым (колет, давит, ноет и т.д.; болит часами или периодически "прокалывает" и т.п.). Часто сопровождается гипервентиляционным синдромом и признаками невропатии.
Когда пациент с типичной невротической кардиалгией отрицает факт каких-либо переживаний, то конфликт в сфере эмоций протекает бессознательно, а боль в области сердца является телесным сигналом интрапсихического напряжения (например, как при соматизированной депрессии). В любых вариантах эта боль не представляет угрозу для жизни.
- Кардиалгия на фоне повышения артериального давления (скрытой артериальной гипертонии или гипертонической болезни) напоминает по своему фенотипу таковую при кардионеврозе, часто сочетаясь с его разнообразными проявлениями. При нормализации АД и\или коррекции сферы эмоций кардиалгия проходит.
Кроме того, при многолетней артериальной гипертонии боль может быть обусловлена вторичной стенокардией на фоне выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. В таких случаях она провоцируется или физической нагрузкой, имитируя симптоматику обструктивной ИБС, или высокими цифрами АД.
- Кардиалгия, как проявление заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, синдром Титце, межреберная невралгия, плече-лопаточный периартрит и др.). Характерна связь появления или усиления боли с движением туловища, верхних конечностей, глубоким дыханием и пальпацией грудной клетки.
- Кардиалгия при заболеваниях пищевода и желудка, таких как:
1. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
2. гастроэзофагорефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит),
3. язва пищевода,
4. спазм пищевода.
Боль может сопровождаться диспепсией (тошнотой, рвотой, изжогой), рефлекторными сердечными аритмиями; усиливаться лежа или после еды; купироваться (!) нитроглицерином.
В отсутствие диспепсии пищеводная боль оказывается одной из самых трудно дифференцируемых кардиалгий: она способна практически полностью "мимикрировать" под стенокардию, провоцируя врачебную ошибку.
- Кардиалгия после алкогольного эксцесса (или алкогольного запоя). Зачастую боль принимает упорный интенсивный характер. Пациент пытается заглушить ее очередной порцией спиртного. Отрезвление приводит к рецидиву боли. Нередко боль настолько сильная, что имитирует инфаркт миокарда, приводя к гипердиагностике и неоправданной госпитализации.
Существует точка зрения, что кардиалгия на фоне алкоголизации преимущественно развивается вследствие рефлюкс-эзофагита или спазма пищевода (см.выше).
Редкие причины кардиалгий:
- Кардиалгия при различных острых или хронических некоронарогенных заболеваниях сердца (климактерическое поражение миокарда, миокардит, перикардит, миокардиодистрофии). Боль может быть любой по характеристикам: длительной или прокалывающей, сжимающей или ноющей, интенсивной или слабо монотонной и т.п.
- Кардиалгия на фоне хронической легочной гипертензии. При любом заболевании, которое осложняется легочной гипертензией (порок сердца, постинфарктная сердечная недостаточность, синдром кардиостимулятора и др.), может появиться загрудинная боль вследствие относительной коронарной недостаточности в гипертрофированном правом желудочке и гипоксемии. В основном боль появляется (учащается) в периоды декомпенсации основного заболевания.
- Кардиалгия, как проявление опоясывающего герпеса. Промежуток времени от начала болевого синдрома до появления первых герпетических высыпаний (в области сердца, в левой подмышечной области и лопатки) может занимать несколько дней. В этот период пациент обращается с "болями в области сердца" к кардиологу. Лишь тогда, когда появляется сыпь, становится возможным постановка правильного диагноза.
Кардиалгия при различных острых жизнеугрожающих заболеваниях:
1) Пневмоторакс (сопровождается одышкой, боль очень сильная),
2) ТЭЛА (ведущим симптомом является одышка, а боль идет "фоном"),
3) Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты (боль чрезвычайно интенсивная, превышает таковую при инфаркте миокарда),
4) Левосторонняя плевропневмония (боль усиливается при дыхании и сопровождается характерными симптомами пневмонии: кашель, высокая температура, хрипы в легких и др.).
NB! Чаще всего дифференциальная диагностика боли в грудной клетке проводится между стенокардией и 3 видами кардиалгий - на фоне невротического расстройства, заболеваний опорно-двигательного аппарата или пищеводной дисфункции. Во всех этих случаях болевой синдром может иметь схожую мономорфную симптоматику.
← ПРИЧИНЫ →
↓
Механизм сердечной боли:
1) Кардионевроз. Точный механизм неизвестен. С точки зрения психодинамики происходит трансформация психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение в область "жизненно важного органа".
С клинико-морфологической точки зрения: имеет место метаболическая кардиомиопатия (не улавливаемая под микроскопом), при которой нарушается гистохимия миокарда с образованием метаболитов, раздражающих болевые рецепторы.
2) Стенокардия, инфаркт миокарда. Боль связана с быстрым накоплением биологических субстанций (молочная кислота, гистамин, калий, ацетилхолин и др.), образующихся и концентрирующихся в ишемизированном участке сердца. Они раздражают болевые рецепторы.
Важно! Один из самых актуальных вопросов "догоспитальной" кардиологии: проведение дифференциальной диагностики между стенокардией (опасная боль) и какой-то кардиалгией (чаще не опасная боль). Стенокардия, особенно в дебюте ИБС, весьма скудна по ощущениям - это является главной причиной, по которой пациенты не обращаются за медицинской помощью в "прединфарктном" периоде. Стенокардия предшествует крупноочаговому инфаркту миокарда примерно 60% случаев. Одним из чувствительных дифференциально-диагностических признаков стенокардии является невозможность продолжать физическую нагрузку через боль; другими словами стенокардия всегда вынуждает человека на какое-то время прекратить нагрузку.
Существует шкала предтестовой вероятности ИБС. По этой шкале можно с некоторой вероятностью судить о наличии ИБС. Сопоставляется характер болевого синдрома в грудной клетке - типичная стенокардия, атипичная стенокардия, неангинозная боль (кардиалгия) - и возраст. Например, при боли кардиалгического характера (например, колющая или длительно ноющая) у женщины 41 года, вероятность того, что эта боль есть проявление ИБС составляет не более 8%.
