Дисплазия соединительной ткани

Определение. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - врожденная аномалия развития соединительной ткани (СТ), обусловленная генетическим дефектом синтеза ее внеклеточных белков. СТ является одной из четырех типов ткани (помимо эпителиальной, мышечной и нервной) и составляет не менее 50% от массы тела. Одна из главных функций СТ - "экзоскелет" для всех органов и систем. К СТ относится кость, хрящ, жир, связочный аппарат, сухожилия; также она входит в состав всех органов, составляя их строму (опору). Помимо поддерживающей, формообразующей функции, СТ выполняет еще одну - трофическую: она обеспечивает транспорт питательных веществ и продуктов распада между кровеносной системой и паренхимой (функционально активной частью органа). Схема строения СТ:

Чем плотнее СТ (например, костная), тем меньше удельный вес в ней внеклеточного пространства (гелеобразной среды) и больше - клеток и коллагеновых волокон.

При ДСТ происходит:

- нарушение синтеза гликозаминогликанов

- нарушение синтеза коллагеновых волокон

- нарушение синтеза эластических волокон.

Таким образом, при ДСТ нарушается нормальный синтез тех компонентов, которые придают ей плотность, форму: она становится более мягкой и податливой. Поскольку СТ находится во всех органах и системах, то процесс ее дисплазии затрагивает организм мультифокально.

Этиология. В зависимости от особенностей этиологии выделяют ДСТ как проявление наследственного заболевания и дисплазию СТ как проявление дизэмбриогенеза. Классическими примерами наследственной патологии СТ является синдром Марфана и синдром Элерса-Данло. Как и любое другое генетическое заболевание, они наследуются по законам генетики и встречаются очень редко. 

Гораздо чаще мы сталкиваемся с ДСТ в рамках нарушения внутриутробного развития. Причины дизэмбриогенеза:

1. Стрессы женщины во время беременности (это главная причина). Их можно разделить на субъективные и объективные. К субъективным относится иррациональная установка женщины хотя бы в одной системе координат: а) отношение к себе беременной, б) отношение к формирующейся системе "Я и мое дитя", в) отношение ко мне, беременной, окружающих. То есть речь идет о психологических проблемах у будущей матери, связанных с самой беременностью и/или ее негативным восприятием. К объективным причинам можно отнести, например, работу с высокой психологической нагрузкой, дисфункциональные отношения с отцом ребенка и др. 

2. Вредные экзогенные факторы: пассивное или активное курение, эмбриотоксичные медикаменты и др.

3. Клинически значимые соматические заболевания в период беременности.

Фундаментальные генетические изменения, могущие привести к ДСТ, возникают, прежде всего, в первом триместре беременности. В этом смысле нормально, спокойно протекающий дебют беременности является квинтэссенцией здоровья будущего ребенка.

Приведу мнение известного российского психиатра Сидорова П.И. (2009г.) о безусловности внутриутробной связи матери и ребенка: "В психике плода остаются стойкие следы отношения его матери к беременности, ее мысли и настроения, включаемые в собственную память субъекта на уровне клеточной памяти, которая может сохраняться годами, если речь идет о вовлечении в процесс сотен клеток. Эмоционально травмированные в утробе матери дети оказываются сенситивными к стрессу, что может влиять на всю их дальнейшую жизнь."

ДСТ весьма распространена: ~ 1 на 5-10 человек. Однако фенотипическая выраженность её может быть совершенно разной: от безобидного пролапса митрального клапана с субклиническим неврозом до "марфаноподобных" форм.

Клинические проявления.

Учитывая тематику сайта, проявления ДСТ условно разделим на кардиальные и экстракардиальные:

Экстракардиальных проявлений ДСТ гораздо больше; перечислены лишь основные. Утверждение ДСТ в качестве диагноза правомочно при вовлечении в процесс не менее двух систем, например: деформация грудной клетки (опорно-двигательная система) + симптомы ВСД (нервная система) или пролапс митрального клапана (сердечно-сосудистая система) + варикоцеле (венозная система).

Клиническая манифестация проявлений ДСТ происходит на разных этапах онтогенеза: что-то при рождении (лопоухость, деформация грудной клетки), что-то в раннем детстве (пролапсы клапанов, аневризмы артерий), а что-то в подростковом или даже в зрелом возрасте (варикоцеле, невротические нарушения).

Нередко, те заболевания, которые появились как будто беспричинно, на самом деле являются следствием ДСТ. Примеры:

Нефроптоз. Осложнения: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит.

Аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей. Осложнения: желчекаменная болезнь.

Гастроптоз. Осложнения: рефлекторные сердечные аритмии.

Варикоцеле. Осложнения: бесплодие.

Гипермобильность суставов. Осложнения: привычные вывихи.

Искривление носовой перегородки. Осложнения: затруднение носового дыхания, хронический ринит.

Несмотря на то, что фенотипические проявления ДСТ могут быть совершенно разнообразными, они редко несут непосредственную угрозу для жизни и служат поводом для обращения за медицинской помощью. Гораздо чаще субъект с признаками ДСТ впервые оказывается у врача в связи с невротической симптоматикой. Головной мозг - паренхиматозный орган; в нем нет соединительной ткани. Однако дисфункция паренхимы головного мозга, ассоциированная с ДСТ, сказывается на интегральной психической функции человека.

Невротический синдром является одним из базовых проявлений ДСТ. Основные особенности психики пациента с ДСТ:

- неуверенность в себе,

- повышенная тревожность,

- повышенная ранимость,

- склонность к депрессии (пониженный эмоциональный фон),

- лабильность настроения,

- раздражительность,

- повышенная чувствительность к неуспеху,

- причисление к разряду травмирующих относительно эмоционально нейтральные ситуации,

- сильные отрицательные эмоции (страх, гнев) при склонности не выражать их вербально,

- регуляция эмоций по типу руминации, катастрофизации, сравнения, обесценивания.

Невротические тенденции носят врожденный характер. Однако при "аккуратном" воспитании такого ребенка их клиническая выраженность может быть существенно "сглажена". Наоборот, проявление, например, деспотизма со стороны референтного лица еще больше усугубит природную психологическую ранимость ребенка и затруднит его будущую взрослую жизнь. Кроме того, внешние стигмы ДСТ, связанные с деформацией скелета (например, воронкообразная грудная клетка) или с особенностями конституции (высокий рост, слаборазвитая мускулатура, лопоухость) могут понизить самооценку ребенка ("Я - ни как все") и служить катализатором невроза. Далеко не всегда пациент с ДСТ может осознать причину невротической симптоматики, чаще она протекает бессознательно. Самовыражение (самореализация, самоактуализация) таких людей часто затруднена, поскольку следствием всех выше перечисленных невротических акцентуаций являются коммуникативные дисгармонии. Они приводят к трудностям в создании устойчивой брачной пары (семьи), профессиональной неудовлетворенности, социальной интроверсии.

Невротические симптомы при ДСТ нередко сочетаются с вегетативным и кардиальными синдромами (кардионеврозом).

Проявления вегетативного синдрома: головные боли, общая слабость, бледность, склонность к ортостатическим реакциям, неудовлетворенность вдохом (синдром гипервентиляции, неврогенная одышка), холодные и влажные ладони, "медвежья болезнь" (пароксизмальный понос), эпизоды пароксизмального страха.

Сердечно-сосудистые синдромы:

1. Клапанный синдром. Речь идет о пролапсе (прогибе) сердечных клапанов в определенный период сердечного цикла. Это самое распространенное фенотипическое проявление ДСТ. Чаще всего пролабируют створки митрального клапана, реже - трикуспидального; исключительно редко - легочного и аортального. "Заинтересованность" клапанного аппарата при ДСТ объясняется тем, что сердечные клапаны, представляя собой соединительнотканные структуры, подвергаются постоянным гемодинамическим нагрузкам. Поскольку створки митрального и трикуспидального клапанов одним концом крепятся к стенкам желудочков посредством эластичных хорд, то именно эти клапаны легче всего пролабируются, растягиваются. В левом желудочке кровяное давление больше, поэтому пролапс митрального клапана встречается чаще.

Клиническая значимость пролапса коррелирует с его степенью. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с пролапсом 1 ст. Как правило, он сопровождается гемодинамически незначимой митральной регургитацией. При пролапсе 2 или 3 ст. регургитация может быть достаточно выраженной, что со временем может привести к перегрузке левого предсердия и осложнениям. В любом случае степень пролапса в течение жизни не меняется. Поэтому больные с пролапсом 1 ст. в диспансеризации не нуждаются. Связи между степенью пролапса и выраженностью невротических нарушений не прослеживается: больной с пролапсом 1 ст. может иметь выраженный невроз, наоборот, пациент с пролапсом 2 ст. может ощущать себя соматически и психически здоровым. Пролапс митрального клапана часто сочетается с симптоматикой кардионевроза.

2. Синдром метаболической кардиомиопатии. Речь идет о сочетании изменений на ЭКГ (по типу изменений реполяризации) с синдромом кардиалгии. При ДСТ может нарушаться метаболизм в сердечной мышцы, вплоть до формирования очагов микроишемии, что сопровождается появлением неспецифических изменений на ЭКГ и болью в области сердца. Прогноз благоприятный.

3. Аритмический синдром. Для лиц с ДСТ характерны некоторые виды нарушений сердечного ритма: синусовая тахикардия в дневное время, выраженная синусовая аритмия, экстрасистолия. Синусовая тахикардия отражает общий повышенную тревожность (невротичность) таких пациентов. Синусовая аритмия является проявлением лабильности сердечного ритма, что конкордантно лабильности нервной системы. Экстрасистолия, хотя и безобидна в абсолютном большинстве случаев, трудна в интерпретации своего происхождения. Существует несколько теорий, объясняющих появление экстрасистолии при ДСТ:

- экстрасистолический фокус возникает на фоне измененного метаболизма в миокарде (напоминаю, СТ выполняет важнейшую трофическую функцию): концепция "метаболической кардиомиопатии",

- активация (чаще в юношеском возрасте) латентного дистопического фокуса – смещение трансмембранного потенциала гипополяризованных клеток к пороговому уровню; у лиц с ДСТ с рождения могут существовать слабо дифференцированные гипополяризованные клетки там, где их не бывает в норме (например, в выносящем тракте правого желудочка);

- дополнительные хорды левого желудочка с мышечным компонентом ("мышечные хорды") являются одним из колен в экстрасистолической цепи macrore-entry;

- предсердная экстрасистолия может появиться вследствие пролапса митрального клапана, когда струя регургитирующей крови вызывает раздражение субэндокардиальных участков левого предсердия;

- гиперфункция симпатической нервной системы (очень частый клинический саттелит ДСТ); синусовая тахикардия порождает "перегрузочную" экстрасистолию;

- неполноценность (слабость) связочного аппарата пищевода и желудка приводит к их некоторому смещению (гастроптоз, грыжа пищевода), что раздражает вагус и провоцирует  рефлекторную предсердную экстрасистолию.

Экстрасистолия на фоне ДСТ нередко приобретает характер психогенной (нейрогенной), учащаясь (появляясь) при стрессах, волнениях.

Существует ряд ЭКГ-феноменов и синдромов, которые, на первый взгляд, не имеют отношения к ДСТ, однако встречаются при нем достоверно чаще, чем без него - неполная блокада ПНПГ, феномен укороченного P-Q, феномен WPW, АВ-узловая тахикардия, синдром ранней реполяризации желудочков, миграция водителя ритма по предсердиям.

4. Синдром лабильности артериального давления. Известно, что у многих пациентов с ДСТ отмечается тенденция к пониженному артериальному давлению. Причем это может быть как в  рамках гипотонической болезни, сопровождающейся неприятными симптомами, так и вариантом индивидуальной нормы в виде бессимптомной артериальной гипотонии. Склонность к пониженному давлению отражает первичную вегетативную недостаточность. Повышение артериального давления при ДСТ может манифестировать после 30-35 лет. Ведущим психодинамическим триггером артериальной гипертонии у таких пациентов является "тревожная гиперответственность". Среди невротических жалоб преобладают ощущение напряженности, волнения, тревоги, обиды, страха. Из соматических - головная боль, кардиалгия. Основной клинической особенностью артериальной гипертонии при ДСТ является лабильность цифр АД в течение дня ("скачет как будто беспричинно"), невысокое общее бремя гипертонии и редкое повреждение органов-мишеней. 

5. Синдром синкопальных состояний. Пациенты с ДСТ чаще страдают обмороками, чем лица того же возраста без данного синдрома. Синкопы протекают по вазовагальному механизму. Как правило, у таких больных отмечается тенденция к артериальной гипотонии. Прогноз благоприятный.

Поражение сосудов при ДСТ носит название - сосудистый синдром. СТ создает прочный каркас и обеспечивает эластичность стенки сосудов. При диспластических изменениях возможны следующие варианты сосудистых аномалий:

- аневризмы артериальных сосудов,

- эктазия артерий на длительном протяжении,

- патологическая извитость вплоть до петлеообразования,

- асимметрия диаметров парных артерий,

- слабость стенок периферических вен - венозная недостаточность.

Наибольшее клиническое значение имеет формирование аневризмы аорты и артерий мозга. В случае постепенного, многолетнего формирования аневризмы симптоматика может отсутствовать вообще и дебютировать с интенсивного загрудинного болевого синдрома (при аневризме восходящего отдела аорты), который предшествует ее разрыву за несколько дней или часов, или с мозгового геморрагического инсульта (при разрыве аневризмы внутримозговой артерии).

Слабость венозной стенки является фактором риска раннего (до 45-50 лет) формирования варикозной болезни вен нижних конечностей. У мужчин одним из вариантов проявления венозной недостаточности на фоне ДСТ является варикозное расширение вен семенного канатика - варикоцеле, которое грозит бесплодием. Иногда сосудистый синдром может протекать бессимптомно всю жизнь.

Типичное заблуждение, касающееся ДСТ: "лица, страдающие ДСТ имеют астеническую конституцию и какие-либо аномалии развития скелета". Астеническая фенотипия и скелетные отклонения встречаются не более, чем у 60% пациентов с ДСТ. В остальных случаях поражаются другие органы и системы. Самое распространенное сочетание: пролапс митрального клапана (дисплазия СТ сердца) + повышенная психическая ранимость (дисфункция паренхимы головного мозга ассоциированная с ДСТ).

Клиническое течение синдрома. Теперь рассмотрим варианты естественного течения ДСТ. За исключением редких случаев, когда, например, имеются выраженные деформации скелета, ДСТ представляет собой "предболезнь" и фактически как диагноз не постулируется.  В такой ситуации проявлениям ДСТ в детстве не уделяется должного внимания со стороны медиков и в подростковом или в зрелом возрасте "предболезнь" неминуемо переходит в болезнь. Поскольку самореализация человека в социуме является краеугольным камнем его психического здоровья, то именно на комфортном межличностном общении зиждется удовлетворение сложных нравственно-креативных потребностей.

Как упоминалось, у лиц с ДСТ имеется врожденная ранимость психики. В связи с этим ситуации, которые для большинства людей будут эмоционально нейтральными, для субъекта с ДСТ окажутся индивидуально травматичными. При преодолении трудностей такому индивиду потребуется значительно больше морально-волевых усилий. Пребывание в чувствительных, стрессовых ситуациях постепенно приводит к психическому истощению и появлению невротических симптомов, которые еще больше затрудняют социализацию. С позиций субъекта процесс его самореализации происходит неоптимально (неэффективно). Стенические отрицательные эмоции направляются вовнутрь, порождая разнообразные симптомы. Итак, одним из самых частых проявлений ДСТ является формирование невроза, что существенно затрудняет адаптацию индивида в социуме. Невроз, в отсутствие лечения, приводит к манифестации соматических проявлений: от безобидных функциональных (например, кардиалгия, экстрасистолия) до органических заболеваний (например, злокачественные опухоли).

Некоторые каузальные проявления ДСТ представляют непосредственную угрозу для жизни. Здесь следует различать преждевременную смерть от известных проявлений ДСТ и внезапную смерть - когда от момента первых симптомов заболевания, до смерти проходит не более часа. В первом случае основной причиной смерти являются грубые нарушения развития скелета грудной клетки (килевидная или воронкообразная грудь), приводящие к сдавлению и смещению сердца. Формируется так называемое торакодиафрагмальное сердце. Его осложнением является развитие сердечной недостаточности с легочной гипертензией. Так, без лечения, продолжительность лиц с синдромом Марфана чаще всего не превышает 40 лет именно по причине развития торакодиафрагмального сердца. Сейчас, однако, в связи с достижениями пластической хирургии, подобное осложнение ДСТ встречается все реже.

Второй причиной "ожидаемой" смерти у больных с ДСТ является расслаивающая аневризма аорты. Впрочем, риск развития аневризмы аорты невелик в отсутствии дополнительных факторов риска: курения и артериальной гипертонии. Всегда драматично воспринимается внезапная смерть молодого человека. Установлено, что до 30 лет внезапная смерть достоверно чаще встречается у лиц с ДСТ, чем без него. После 30 лет эти различия стираются. Основные причины внезапной смерти у пациентов с ДСТ: 1) фибрилляция желудочков вследствие каналопатии, имеющей интермиттирующие (непостоянные) ЭКГ-проявления; 2) разрыв аневризмы мозговой артерии → геморрагический инсульт; 3) разрыв аневризмы аорты; 4) аномалия развития коронарных артерий → инфаркт миокарда.

Варианты коррекции синдрома. Что следует сделать окружающим, чтобы будущая взрослая жизнь ребенка с ДСТ не превратилась в череду непреодолимых препятствий? Рассмотрим ответ на этот вопрос с позиции профилактики заболевания.

Первичная профилактика (борьба с факторами риска ДСТ): создание условий для оптимального протекания беременности. Беременность должна быть желанной и проходить в состоянии душевного комфорта. Обязательно полноценное белково-витаминное питание. Курение исключается.

Вторичная профилактика (выявление заболевания на бессимптомной стадии). При обнаружении у ребенка признаков ДСТ врач обязан уведомить родителей о наличии "предболезни". Для того чтобы ДСТ не перешел в болезнь или хотя бы для минимизации его проявлений в будущем, рекомендуется принять целый комплекс превентивных мер:

- регулярная (3-4 раза в неделю минимум по 30 минут) бесконтактная изокинетическая аэробная физическая нагрузка умеренной интенсивности (настольный теннис, езда на велосипеде, плавание, бадминтон, бег трусцой, пешие прогулки, занятия с легкими гантелями). Она укрепляет соединительную ткань, улучшает ее трофику, препятствует прогрессированию дисплазии.

- внимательное отношение к внутренним потребностям ребенка. Воспитание только с позиции "мягкой" силы. Учитывая повышенную природную ранимость таких детей, следует избегать вербальной грубости, стараться не выражать в его присутствии стенические отрицательные эмоции. Приветствуется развитие ребенка по гуманитарному направлению, не связанному с напряженной коммуникацией с другими людьми.

- курсовое применение препаратов магния (по 4-6 месяцев в году). Установлено, что магний принимает активное участие в метаболизме компонентов СТ; он является одним из "цементирующих" ионов в составе гликозаминогликанов. При ДСТ имеется облигатный внутритканевой дефицит магния. Поэтому использование препаратов магния по сути дела является единственной этиологической терапией ДСТ.

- медицинская диспансеризация. Подразумевает под собой регулярное проведение некоторых скрининговых медицинских диагностик, позволяющих выявить скрытые проявления ДСТ, потенциально опасные для жизни.

Третичная профилактика (борьба с осложнениями уже имеющегося заболевания). Манифестация клинических проявлений ДСТ ставит перед врачом нелегкую задачу "сгладить" их выраженность, добиться ремиссии.

- при грубых проявлениях ДСТ (деформация грудной клетки, лопоухость) допустима пластическая хирургия.

- вегетативно-психические нарушения корректируются в зависимости от их выраженности. При легких проявлениях показана нормализация режима труда и отдыха, седативные препараты на основе мяты, валерианы. При выраженных проявлениях (например, кардионевроз с паническими атаками) - возможно понадобится психофармкотерапия или даже наблюдение у психотерапевта. Важно понимать, что когда "ядро личности" сформировано, задача психотерапии (психофармакотерапии) состоит в облегчении восприятия тех ситуации, которые являются для больного стрессовыми.

- обязательный прием препаратов магния (по 6-8 месяцев в году).

- регулярная (3-4 раза в неделю минимум по 30 минут) бесконтактная изокинетическая аэробная физическая нагрузка низкой или умеренной интенсивности (езда на велосипеде, плавание,  бег трусцой, пешие прогулки, занятия с легкими гантелями).

- синдромальная терапия при манифестации того или иного соматического синдрома (аритмический, синкопальный и т.д.).

Про дефицит магния. Важный момент, касающийся дефицита магния у пациентов с ДСТ. Доказано, что концентрация магния в сыворотке крови не различается у лиц с ДСТ и без него. Другими словами, определение концентрации сывороточного магния у пациентов с ДСТ не информативно. Однако уровень тканевого магния снижен у всех больных с ДСТ - в 100%. Как его определить? Для этого используется ротовая жидкость - соскоб со слизистой полости рта, содержащий слюну и эпителиальные клетки. Этот анализ отличается высокой клинической информативностью, отражая реальную тканевую концентрацию магния. В зависимости от уровня тканевого магния подбирается индивидуальная дозировка пероральных препаратов магния.

К сожалению, клиническая эффективность препаратов магния при ДСТ вариабельная и труднопрогнозируемая. Одно можно утверждать однозначно: без сопутствующей терапии магнием эффективность другой синдромальной терапии окажется менее результативной.

Лекарственная непереносимость при ДСТ. Поскольку ДСТ зачастую проявляется мультифокально, то перед врачом стоит нелегкая задача коррекции его разнообразных клинических проявлений. Однако, как уже не раз упоминалось в обзоре, субъект с соединительнотканной дисплазией отличается повышенной чувствительностью к разнообразным экзогенным воздействиям. Одним из проявлений такой сенситивности является плохая переносимость медикаментов. Речь идет не о классической аутоиммунной (аллергической) реакции "антиген-антитело", а о феномене идиосинкразии - индивидуальной непереносимости лекарства. Таким образом, возникает парадоксальная ситуация: лица, которые крайне нуждаются в медикаментозной терапии (например, с целью коррекции антиаритмического или невротического  синдрома), субъективно плохо ее переносят. Вследствие чего поиск "своего" лекарства может существенно затянуться; иногда складывается впечатление, что пациент с ДСТ не переносит "почти все". Один из вариантов подбора лекарств в такой ситуации - очень медленная титрация дозировок: от гомеопатической до терапевтической. 

Современная медицина достигла немалых успехов в понимании сути, диагностики и  лечении ДСТ. Критерием эффективности лечения является:

- набор массы тела (нормальное соотношение росто-весового коэффициента),

- приемлемая для больного степень социализации, позволяющая удовлетворить нравственно-креативные потребности,

- приемлемо низкий уровень невротизации без панических атак, не мешающий эффективно работать,

- нормальная, среднестатистическая продолжительность жизни.