Введение. Иерархия человеческих потребностей общеизвестна. Удовлетворение витальных потребностей (голод, безопасность и др.) является облигатным: в противном случае человека ожидает неминуемая гибель. Утоление других потребностей значимых для индивида крайне актуально, однако отсутствие их удовлетворения не приведет к каким-то сиюминутным последствиям.
Вместе с тем, нереализованная эмоция не может просто так "раствориться". Чтобы "освободиться" от нее человек должен или все-таки ее реализовать, или сделать незначимой ("отпустить"). По вполне понятным причинам, далеко не всегда возможно абстрагироваться от какой-то потребности. С другой стороны, ее удовлетворение, порой, становится неразрешимой задачей в силу разных обстоятельств. В итоге, такие подавленные, нереализованные желания человек "прячет" внутри себя. Спрятать, однако, не значит избавиться: интроверсивные, вынужденно спроецированные вовнутрь побуждения начинают оказывать на организм человека свое патогенное влияние.
Определение. Кардионевроз - это невротическое расстройство с кардиальными проявлениями. Наиболее известные синонимы: НЦД (нейроциркуляторная дистония), ВСД (вегетососудистая дистония), НЦА (нейроциркуляторная астения), невроз сердца, синдром Да Коста.
Соматоформное расстройство нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы - современный (включенный в МКБ) медицинский диагноз, тождественный по клиническому смыслу кардионеврозу.
Причины и патогенез. Фабулой любого невроза является невозможность реализации индивидуально значимой потребности. С медицинской точки зрения невроз представляет собой конфликт в сфере эмоций при отсутствии психотических расстройств и сохранении критического отношения к болезни. Для формирования невроза имеет значение не столько сам факт неудовлетворенной потребности, сколько продолжительность такого периода. Другими словами, первостепенным является длительность воздействия патогенной ситуации. При этом причины, по которым человек не может рационально разрешить внутренний конфликт, лежат в личностной, субъективной плоскости. Существует 3 пути, ведущие к возможности возникновения и закрепления невроза.
- Первый. Невротическое поведение сформированное в детстве под влиянием внутрисемейной обстановки, когда ребенок акцентуировано испытал одну (или несколько) из следующих эмоций от доминирующего родителя: был отвергнут, был покинут, был унижен, был предан, ощутил несправедливость. Значение имеет не то что было на самом деле в семье, а то что чувствовал ребенок. Став взрослым, такой человек с трудом преодолевает жизненные трудности; какие-то ситуации у него не получается разрешить рационально - возникает субстрат для формирования невроза. Субъекты с психологической травмой "покинутого" наиболее предрасположены к неврозу.
- Второй. Дисплазия соединительной ткани - представляет собой пренатальную причину невроза. Такие пациенты могут отрицать психотравмирующие обстоятельства. Склонность к невротическим реакциям предопределена с рождения, и протекают они преимущественно в подсознательной сфере. Те ситуации, которые для здоровых лиц будут эмоционально нейтральными, для субъектов с данным синдромом окажутся психотравмирующими.
- Третий. Сила, с которой обстоятельства действуют на индивида. Адаптационно-компенсаторные возможности человека ограничены. Иногда психотравмирующая ситуация настолько интенсивна, субъективно значима и(или) хронологически растянута во времени, что не выдерживает даже человек с "устойчивым" психотипом.
Чаще наблюдается констелляция выше перечисленных причин, что предполагает их суггестивное воздействие на психику субъекта.
Хронически неудовлетворенная потребность формирует в головном мозге человека доминантный очаг, от которого начинает исходить патологическая импульсация к висцеральным (внутренним) органам. От того к какому органу импульсация направлена преимущественно и зависит дальнейшее течение невроза. Общеизвестны, например, неврогенная бронхиальная астма, гастрит или нейродерматит. Однако все-таки основным органом "принимающим на себя удар" доминантного очага является сердце. Вероятно, здесь не обходится без субъективной компоненты: во-первых, сердце по все параметрам воспринимается, как "жизненно важный орган"; во-вторых, сердце внутренний орган, работу которого человек в состоянии оценить сам (пощупать пульс, услышать его биение). Поэтому человеку проще всего сконцентрироваться именно на работе сердца, что существенно облегчает "фиксацию" патологической импульсации на нем.
Теперь рассмотрим психогенные конфликтные ситуации, которые могут привести к кардионеврозу:
- конфликты на работе (в зависимости от ситуации: не удовлетворена потребность в спокойствии или не удовлетворен нарциссизм),
- профессиональная неудовлетворенность (не удовлетворены нравственно-креативные потребности); по сути, это - нелюбимая работа.
- внутрисемейные, бытовые конфликты (например, не удовлетворена потребность в спокойствии, эмоциональной близости),
- более сложные потребности, имеющие экзистенциальный характер ("глухие конфликты подсознания"): потребность в признании, потребность произвести на других особое впечатление, потребность в новизне, потребность в самоутверждении, потребность творческой самореализации и т.д.,
- ранимый тип нервной системы (например, в рамках дисплазии соединительной ткани), который предопределяет высокую чувствительность человека к относительно эмоционально нейтральным ситуациям (немотивированные переживания за родственников, переживания за собственное здоровье, навязчивые социофобии, трудности самореализации и пр.),
- перенесенное серьезное соматическое заболевание, как причина нозогенной реакции (например, мужчина средних лет переболевает инфарктом миокарда; он подавлен самим фактом столь тяжелого заболевания и считает, что его здоровье безвозвратно утеряно),
- любовные невзгоды, сексуальная фрустрация.
Последняя потребность некоторыми авторами рассматривается как примитивная, поскольку при активной жизненной позиции она удовлетворяется сама по себе.
Самыми патогенными являются ситуации относительной неразрешимости ("или - или"), когда удовлетворение потребности влечет за собой появление неприемлемых обстоятельств.
Итак, манифестированный невроз представляет собой своеобразный эмоциональный тупик, связанный с невозможностью получить то, что хочет человек. Главное, это всегда индивидуально значимый внутренний конфликт: актуальное для одного, может быть совершенно не важным для другого. Чаще причины, лежащие в основе невроза неочевидны и в таких случаях больной их не осознает. Кроме того, временной промежуток от начала воздействия факторов, провоцирующих невроз и появлением собственно каких-то симптомов может растягиваться на недели, месяцы или даже на годы - это затрудняет диагностику, поскольку не удается структурировать причинно-следственную связь.
Симптоматика. Клиническая картина кардионевроза складывается из общеневротических и кардиальных (соматических, телесных) симптомов. Повышенная раздражительность, бессонница, неустойчивое настроение, неудовлетворенность вдохом (невозможность глубоко вздохнуть - гипервентиляционный синдром), немотивированная слабость, повышенная тревожность, пароксизмы страха - общеневротические симптомы. Периодические боли или тяжесть в области сердца (кардиалгия), невозможность лежать на левом боку ("там где сердце"), ощущение постоянного или волнообразно усиливающегося сердцебиения (синусовая тахикардия), перебои в работе сердца (экстрасистолия), лабильность артериального давления - кардиальные симптомы.
В зависимости от характера невротических симптомов больных НЦД можно разделить на 2 группы:
- с преимущественно тревожно-фобическим синдромом, когда преобладает пароксизмальный характер симптомов: тревога, истерия, паника.
- с преимущественно депрессивно-ипохондрическим синдромом, когда преобладают затяжные, монотонные, труднокурабельные симптомы: гипотимия, астения, обсессии.
При кардионеврозе на первый план выходит сердечная симптоматика, а неспецифические нервно-психические ощущения идут "фоном" или почти не выражены. Кардиальные симптомы хоть и могут весьма тягостно восприниматься - всегда безопасны, поскольку являются проявлением функционального заболевания нервной системы. При всем понимании врачом безобидности этих симптомов, убедить в том же пациента бывает сложно, поскольку иногда симптомы кардионевроза настолько выражены, что буквально парализуют нормальную жизнь человека.
Боль в области сердца - самый частый симптом кардионевроза. Кардионевротическая боль может иметь любой окрас: от слабой монотонно-ноющей, до интенсивной колюще-сдавливающей. Подробнее о характере неврогенной кардиалгии написано здесь.
Сердцебиение (синусовая тахикардия) - распространенный симптом кардионевроза; частота ритма как будто не соответствует текущей психоэмоциональной или физической нагрузке. Частота сердцебиения за короткое время может достигать неадекватно высокой частоты, либо сердечный ритм учащен постоянно. Характерно, что ночью (когда человек спит - "голова отключена") частота сердцебиения оказывается нормальной.
Перебои в работе сердца. Практически всегда обусловлены экстрасистолией. Нейрогенная экстрасистолия - известный клинический феномен - может субъективно переноситься очень плохо, снижая качество жизни.
Повышенное артериальное давление. В отличие от гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии) при кардионеврозе АД повышается внезапно, скачкообразно на фоне или сразу после воздействия стрессора. Для артериальной гипертонии на фоне кардионевроза не характерно развитие осложнений, свойственных гипертонической болезни (гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности) - то есть ее объективное течение отличается доброкачественностью.
Пониженное артериальное давление. Одним из частых феноменов кардионевроза является тенденция к пониженному артериальному давлению в сочетании с учащенным сердечным ритмом (синусовая тахикардия). Низкое давление далеко не всегда сопровождается неприятными симптомами (слабость, головокружение, шум в ушах). У больных кардионеврозом, имеющих пониженное артериальное давление (симптомное или бессимптомное), сложно корректировать учащенное, так как назначение даже минимальных доз бета-блокаторов снижает давление до цифр, вызывающих слабость. Иногда артериальная гипотония, протекающая в рамках кардионевроза, осложняется вазовагальными обмороками.
Важно понимать, что выше перечисленные соматические симптомы при кардионеврозе появляются тогда, когда внутрипсихическое напряжение достигает некоего предела ("симптомы-отдушины"). Пациент при этом может ошибочно полагать, что невротические симптомы (тревога, эмоциональная неустойчивость) являются следствием соматического страдания (например, кардиалгии или сердцебиения). На самом деле наоборот: соматические симптомы порождены невротическим напряжением, протекающим в бессознательной сфере.
Больной кардионеврозом может иметь сразу несколько кардиальных симптомов, либо жаловаться на что-то одно. Невротическая симптоматика отмечается у большинства. Другое дело, что ее иногда весьма сложно распознать: во-первых, часть больных скрывают свои внутренние переживания; во-вторых, поскольку невротический конфликт протекает подсознательно, то собственные эмоциональные реакции воспринимаются как вариант нормы, что приводит к недооценке императивной роли невротического фактора в происхождении симптоматики.
Крайнее проявление невроза/кардионевроза именуется вегетативным кризом (синоним: паническая атака). Вегетативный криз представляет собой совокупность обычных симптомов кардионевроза, выраженных, однако, в разы сильнее и имеющих пароксизмальный характер. Чаще всего он возникает внезапно на фоне относительно неплохого самочувствия (иногда ночью); в клинике преобладает симпатико-адреналовая направленность: выраженное сердцебиение, безотчетный страх, внутренняя дрожь, страх смерти, потливость, кардиалгия, повышение артериального давления, общее возбуждение, головная боль, головокружение. Субъективная тягостность кризовой симптоматики может быть настолько велика, что после стихания симптомов больной некоторое время остается подавленным, деморализованным, "разбитым".
Согласно психодинамической концепции паническая атака является бессознательной дезадаптивной реакцией страха из-за конфликта между сильным внутренним побуждением и опасностью, возникающей при попытке его удовлетворить. Наличие панических атак обусловлено высокой субъективной значимостью неудовлетворенного побуждения и силой его вытеснения в подсознание. Другими словами, между сознательным и бессознательным наблюдается выраженная дискордантность.
Диагностика кардионевроза, как правило, не вызывает затруднений. В абсолютном большинстве случаев достаточно обычного опроса и врачебного осмотра больного. Однако сами по себе кардиальные симптомы неспецифичны и могут быть частью других заболеваний, поэтому врач обязательно должен распознать невротическую подоплеку - это залог корректной диагностики. Признаки невротизации следующие: вздохи облегчения (психогенная одышка) в сочетании с дыхательным поведением, мелкая суетливость, тенденция к синусовой тахикардии, склонность к артериальной гипотонии или лабильности артериального давления.
Также полезным подспорьем служит психологическое тестирование. Дополнительные инструментальные обследования необходимы прежде всего самому больному, чтобы он убедился в "нормальном состоянии своего сердца". В сложных ситуациях, когда кардионевроз "мимикрирует" под другие заболевания, проведение дополнительных диагностик безусловно оправдано.
Рекомендую всем, кто подозревает у себя кардионевроз пройти тестирование: шкала Тревожности, шкала Астенического состояния, тест нервно-психической адаптации, тест Люшера.
Течение заболевания. Кардионевроз представляет собой функциональное заболевание нервной системы; кардиальные симптомы - вторичны от него и поэтому безопасны. Кардионевроз не представляет непосредственной угрозы для жизни, в том числе на фоне панических атак. Однако его неадекватное лечение способно существенно ухудшить качество жизни пациента. Диагностика кардионевроза сигнализирует о том, что у субъекта имеется неразрешенная психотравмирующая ситуация.
В отсутствие своевременной помощи кардионевроз протекает в виде двух последовательных стадий: гиперстеническая и астеническая. В гиперстенической стадии (дебюте) заболевания преобладающей невротической компонентой является повышенная раздражительность, тревога и соматоформные симптомы. Человек мобилизует ментальные ресурсы для разрешения невротической проблемы: накопившееся раздражение направляется "во вне".
В последующей астенической стадии человек преобладают депрессивные и ипохондрические тенденции, а ведущим симптомом является раздражительная слабость. На этой стадии пациент нередко прибегает к суррогатным способам компенсации - злоупотребление алкоголем, усиление табакокурения, переедание, аутизация и пр. Таким образом, симптоматика как бы направляется как бы "во внутрь".
Следует подчеркнуть, что не всегда возможно отчетливо клинически разграничить эти две стадии.
В молодом возрасте основная причина кардионевроза лежит в плоскости неудовлетворенного нарциссизма в силу объективной низкоранговости.
В зрелом возрасте кардионевроз чаще всего манифестирует по причине отличия "Я-реального" от "Я-идеального".
В преклонном и старческом возрасте симптомы кардионевроза (особенно телесные) могут возникать при "экзистенциальном вакууме" (неосознаваемом отсутствии смысла жизни), неадекватной трансформации психологической идентичности вследствие потери семейной или социальной ранговости и др.
Кардионевроз эволюционирует по трем возможным путям:
- Превращается в хроническое функциональное заболевание, которому свойственны периоды ремиссии и обострения. Это можно считать благоприятным вариантом течения кардионевроза, поскольку при адекватной медицинской поддержке ремиссия может длиться годами.
- Прогрессирование кардионевроза и постепенная трансформация его в кардиальный соматопсихоз. При соматопсихозе имеет место та же функциональная симптоматика, однако с элементами снижения самокритики, что приводит к ипохондрии, социальной дезадаптации, вычурному (метафорическому) восприятию неприятных (болевых) ощущений. Положительный лечебный эффект можно ожидать только от длительной, многокомпонентной психотропной терапии. Качественный врачебный патронаж позволит "вернуть" соматопсихоз в предыдущую стадию - кардионевроз. При отсутствии или неадекватной медицинской поддержке возможно дальнейшее прогрессирование соматопсихоза и развитие ипохондрического бредового психоза (лечится психиатром).
- Замыкание психосоматического контура - постепенная трансформация кардионевроза в соматическое заболевание, которое усугубляет психоневротические нарушение, за счет перехода невротического расстройства в психотическое (замыкание контура). Например: Кардионевроз → Гипертоническая болезнь → Инсульт → Слабоумие.
Формат лечения. Устранение причины невроза, должно привести к его разрешению и исчезновению сердечных симптомов - для этого существует психотерапевтическая служба. Так, во многих зарубежных странах кардиолог не занимается лечением кардионевроза - это прерогатива психотерапевта. Однако в большинстве случаев устранить причину кардионевроза не представляется возможным, поскольку это заболевание развивается по законам психосоматического концепта - на основании субъективной истории жизни, включая биологическую предиспозицию.
Можно выделить следующие варианты лечения кардионевроза: главное (!), пациент нуждается в подробной, разъяснительной беседе: врач должен установить хотя бы поверхностную причину невроза, объяснить безобидность "сердечных" симптомов; разъяснить, что в основе его страдания лежит функциональное заболевание нервной системы, а сердечные симптомы являются производными от него и не представляют угрозу для жизни. Сам факт такой беседы оказывает на больного лечебное, успокаивающее воздействие.
Если этого недостаточно (симптомы сохраняются), назначаются успокаивающие (психотропные) средства, препараты нормализующие сердечный ритм. При неэффективности лекарственных средств наиболее рациональным является совместное ведение такого пациента с психотерапевтом; впрочем, потребность в этом возникает редко. Однако, если превалируют именно невротические симптомы, то консультация психотерапевта необходима. Задача психотерапевта: обнажить фабулу невроза. Психотерапия - это лечение словом; ее задача выявить глубинные противоречия пациента и предложить варианты лечения.
В руках психотерапевта особенно эффективна когнитивная психотерапия, позволяющая больному избавиться от ложных умозаключений, например следующих:
- максимализм ("все окружающие должны любить меня", "нужно всегда быть компетентным" и пр.),
- чрезмерное обобщение, когда по одному факту делается вывод о целом ("все мужики - козлы", " я ни на что не годен"),
- безосновательные выводы с негативными умозаключениями ("он молчит, значит злится на меня"),
- избирательное восприятие с концентрацией на негативных фактах при игнорировании позитивных,
- выводы, которые основаны на эмоциях, имеющих субъективный характер ("мне кажется, что этот человек меня не любит, поэтому я плохо к нему отношусь"),
- утверждения "я должен" - принятие критериев успеха и ценностей, установленных другими людьми, часто приводит к ощущению вины и никчемности.
- персонализация - принятие ответственности за независящие от тебя события.
Еще один формат терапии больных кардионеврозом: "развенчивание кардиальной легенды". Больной убежден в серьезности своего заболевания. Чтобы убедить его в обратном, начинают планомерно проводить различные обследования сердечно-сосудистой системы. Каждое из обследований будет указывать на норму.
Вместо эпилога. Неофрейдистская социология постулировала, что причины неврозов преимущественно находятся в плоскости дезинтеграции целостного "Я", относящегося к актуальному аспекту жизни (профессиональная фрустрация, неконгруэнтные отношения со значимыми людьми, семейный конфликт и др.) . Кардионевроз чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Полагаю, это связано с общим высоким темпом жизни людей данной возрастной категории, уровнем их притязаний, процессом становления, конкуренцией и т.п. Вместе с тем, кардионеврозом человек может болеть в любом возрасте при наличии предрасполагающих факторов, вызывающих субъективную неудовлетворенность.
Если проанализировать сны пациента с невротическим расстройством, то они представляют собой констелляцию подсознательного (во сне человек желает то, что не можете сделать наяву) и дневных впечатлений. При кардионеврозе сердце здорово; страдает ваша нервная система.
Одна из проблем, с которой иногда сталкиваются пациенты страдающие кардионеврозом, заключается в пренебрежительном отношении некоторых врачей к этому заболеванию. Такая оценка врача складывается из 1) убежденности в абсолютной безопасности симптомов (что, по сути, верно), 2) противоположной уверенности больного в крайней серьезности испытываемых ощущений (врачу не хватает желания, времени или знаний для разъяснения сути заболевания "очередному невротику" - пациент выходит из врачебного кабинета раздосадованным) и 3) количества таких пациентов (оно велико и к каждому, в идеале, врач должен отнестись персонифицировано: хотя бы вкратце узнать субъективную историю жизни).
В заключении остановлюсь еще на трех аспектах, касающихся больных кардионеврозом.
Первый. Категорический отказ некоторых больных допустить возможность невротического происхождения симптомов. Порой, субъекты с кардионеврозом отрицают саму возможность нейрогенной подоплеки симптомов. Как говорилось выше, кардионевротические симптомы могут появиться при так называемых "глухих конфликтах подсознания": стремление к чувственной гармонии, неудовлетворенность из-за недостаточного признания заслуг, нарциссизм юношеского становления, стремление скрыть психологическое напряжения по маской беспечности и многое другое.
Второй. Пациенты с кардионеврозом упорно избегают консультации психотерапевта, ошибочно считая, что кардиолог отправляет его лечить психическое заболевания. Психотерапевт - это психиатр, специализирующийся на лечении неврозов. Важно понимать, что знаний кардиолога порой недостаточно для решения невротической проблемы. Больного с кардионеврозом редко направляют к психотерапевту, однако если все же направляют, то значит для этого существуют веские основания.
Третий. Категорический отказ некоторых пациентов с кардионеврозом принимать психотропные препараты. Психофармакотерапия - это психотерапия пилюлями. Она подчас просто незаменима, позволяя эффективно нивелировать тревогу, фобии, астению. Одним из главных принципов психотропной фармакотерапии, которого следует придерживаться при лечении тревожно-мнительных больных с кардионеврозом - постепенное титрование дозировки: от минимальной (гомеопатической) до терапевтической, эффективной. При назначении подобных препаратов вам стоит просто довериться врачу.
Афоризмы о кардионеврозе:
- Кардионевроз - болезнь хороших людей.
- Люди с кардионеврозом живут долго, но плохо.
- Чем толще медицинская карта "сердечника", тем вероятнее кардионевроз.