"Одышка отличается высокой чувствительностью при манифестированной структурной патологии сердца, в том числе на её ранних стадиях".
1. Одышка при ходьбе (физической нагрузке): самые частые причины. У любого человека, если он пробежится, будет одышка. Здесь речь идет об одышке, возникающей при такой нагрузке, которая раньше хорошо переносилась.
Причины:
- Возрастная инволюция дыхательной и сердечно-сосудистой системы. У любого человека с возрастом толерантность к физической нагрузке снижается. Когда перед нами соматически здоровый человек преклонного возраста, то вопрос о том, есть ли у него одышка, например, при быстрой ходьбе, окажется риторическим. Возрастная диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из субстратов такой одышки.
- Избыточная масса тела (ожирение). У субъектов с лишним весом жир откладывается не только под кожей, но и во внутренних органах, в том числе в сердце и легких, что затрудняет их работу. "Массивному" организму необходимо большее количества кислорода - человек начинает компенсаторно чаще дышать. Кроме того, у таких лиц всегда имеется диастолическая дисфункция левого желудочка, в дальнейшем являющаяся основой для формирования диастолической сердечной недостаточности. Ожирение ассоциируется с детренированностью, которая также выступает катализатором одышки.
- Одышка вследствие заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность - систолическая и/или диастолическая). Чаще всего одышка появляется при:
- многолетней плохо контролируемой артериальной гипертонии,
- после перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированном пороке сердца,
- на фоне длительно существующей постоянной мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий).
Следует помнить, что диастолическая сердечная недостаточность, возникающая порой без очевидных триггеров, является частой причиной "необъяснимой" одышки при физической нагрузки у лиц средних и, особенно, старших возрастных групп (преимущественно женщин).
Значение Натрийуретического пептида (лабораторный параметр крови) ниже референсных цифр исключает сердечную недостаточность как причину одышки.
- Одышка как эквивалент стенокардии.
- Одышка при наличии имплантированного кардиостимулятора. В данном случае необходимо исключить синдром кардиостимулятора и/или электрод-индуцированную трикуспидальную недостаточность как причину одышки. Является частным случаем ятрогенно спровоцированной сердечной недостаточности.
- Одышка как проявление дебюта артериальной гипертонии. В основном данная ситуация касается лиц молодого или среднего возраста (25-40 лет) в рамках "скрытой" артериальной гипертонии. У таких пациентов цифры артериального давления, измеренные в кабинете врача или дома, оказываются нормальными, а в течение активного рабочего дня - то есть когда у пациента нет возможности контролировать АД - стойко повышенными. Единственным симптомом такой "замаскированной" гипертонии может быть одышка при нагрузке. Механизм одышки - диастолическая дисфункция левого желудочка. Методом диагностики "гипертонии на рабочем месте" является СМАД.
- Одышка при наличии хронического бронхолегочного заболевания (дыхательная недостаточность): хронический обструктивный бронхит; эмфизема легких; хроническая тромбоэмболическая болезнь легких; системное заболевание, протекающее с легочной гипертензией и др. Значение D-димера (лабораторный параметр крови) ниже референсных цифр исключает хроническую тромбоэмболическую болезнь легких как причину одышки.
- Гипервентиляционный синдром (см.ниже).
- Детренерованность. Вне старческого возраста и в отсутствие ожирения является самостоятельной причиной одышки, поскольку в детренерованном организме снижены жизненная емкость легких, кислородный резерв крови и насосная функция сердца.
В отсутствие очевидного легочного или сердечного заболевания одышка чаще всего является констелляцией нескольких факторов. Например, у относительно здорового субъекта одышка может появиться вследствие детренерованности, наличия лишнего веса и общего старения.
2. Одышка в покое. Следует различать:
- одышку при минимальной нагрузке ("только пошевелился и уже одышка"),
- внезапную, приступообразную одышку в покое,
- ощущение неудовлетворенного вдоха (синоним: гипервентиляционный синдром; см.ниже).
В первом случае одышка может быть следствием далеко зашедшей сердечной или дыхательной недостаточности, как правило, на фоне известного хронического заболевания. Например, постинфарктная сердечная недостаточность, хронический обструктивный бронхит и т.д. Избыточный вес существенно понижает порог одышки у таких больных.
Что касается внезапной одышки в покое, то в ургентной медицине подобный характер одышки подозрителен в отношении ТЭЛА, пневмоторакса, острого инфаркта миокарда. В последнем случае одышка, как правило, сочетается с загрудинной болью. Значение D-димера (лабораторный параметр крови) ниже референсных цифр исключает ТЭЛА как причину одышки.
3. Другие причины одышки.
- Хроническая анемия. Анемия, как правило, проявляется другими симптомами, однако ее сочетание хроническим легочным или сердечным заболеванием, значительно понижает порог возникновения одышки.
- Психогенная одышка (гипервентиляционный синдром, дыхательный невроз, ощущение неудовлетворенного вдоха). Речь идет об ощущении неудовлетворенности вдохом: пациент хочет сделать глубокий вдох, но не может. Это не одышка в буквальном смысле, а невротическое ощущение связанное с невозможностью вздохнуть "полной грудью". При истинной одышки человек дышит часто (как, например, при беге); при психогенной одышке частота дыхания нормальная: человек периодически пытается сделать глубокие вдохи (со стороны это выглядит как вздохи облегчения).
Иногда гипервентиляционный синдром возникает только (или преимущественно) при физической нагрузке (ходьбе), что может ввести врача в заблуждение, приводя к гипердиагностике сердечной или дыхательной недостаточности!
Гипервентиляционный синдром закономерно приводит к снижению парциального содержания СО2 в крови (гипокапнии) и дыхательному алкалозу. Подобное нарушение гомеостаза может вызывать симптоматику, ассоциированную с гипокапнией - стеснение в груди, сухость во рту, покашливание, нервозность, головокружение, вялость, ощущение онемения и мурашек, повышение артериального давления. Также у таких больных формируется "дыхательное поведение": пристрастие к свежему воздуху, непереносимость душных помещений, синдром "открытых форточек".
Для исключения/подтверждения гипервентиляцонного синдрома как причины одышки можно воспользоваться специальным опросником.
- Динамическая (возникающая только при физической нагрузке) митральная недостаточность на фоне коронарогенного или некоронарогенного поражения левого желудочка. Выявляется с помощью нагрузочного тестирования с одновременной визуализацией структур сердца посредством эхокардиографии.
- Хронотропная недостаточность - неадекватный прирост частоты сердечных сокращений при физической нагрузке. Встречается обычно у лиц старческого возраста. Диагностируется с помощью Холтера.
- Кардиоренальный синдром 4-го типа - систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка, возникающая на фоне первичного поражения почек. Обычно встречается в ургентной медицине. Диагностируется лабораторно: при выраженной почечной дисфункции наблюдается кратное повышение уровня сывороточной мочевины и креатинина, что верифицируется посредством анализа крови.
- Медикаментозная одышка. В кардиологии довольно часто приходится сталкиваться с одышкой, возникающей при приеме препарата Тикагрелор (Брилинта). Механизм: увеличение толщины альвеолярной мембраны (то есть дыхательная недостаточность). Как правило, такая одышка носит транзиторный характер, проходя через 3-7 дней регулярного приёма препарата.
УЗИ сердца и Холтер являются одними из самым доступных и информативных методов инструментальной диагностики, позволяющие исключить разные варианты сердечной недостаточности как причину одышки.
Схематично об основных причинах одышки по критерию обращаемости за медицинской помощью к кардиологу. Реальная распространенность причин одышки отличается от приведенных ниже. Например, умеренная мало прогрессирующая одышка у лиц старческого возраста, тотально "охватывая" данный возрастной контингент, является вариантом нормы, что приводит к малой обращаемости по ее поводу.
