При некоторых сердечных аритмиях радиочастотная абляция является крайне эффективным методом лечения. Однако для того, чтобы ее клиническая эффективность соответствовала исходным ожиданиям пациента, необходимо отчетливо понимать, когда абляция безусловно показана, а когда она, возможно, окажется бесполезной. Общее правило любого медицинского вмешательство таково: предполагаемая польза от интервенции должна превышать потенциальные риски.
При манифестации реципрокных тахикардий с участием дополнительного проводящего пути (пучка Кента) РЧА, по сути, является безальтернативным методом лечения. Профилактическое использование лекарств в такой ситуации может снижать риск развития тахиаритмии (например, перед запланированной абляцией), однако саму проблему не устраняет. Чаще всего, с годами приступы тахикардии учащаются, переносятся все хуже. Поэтому первый в жизни приступ тахиаритмии на фоне синдрома WPW, является показанием к операции. Интраоперационные риски крайне малы. Изредка частота приступов сердцебиения у таких пациентов остается невысокой всю жизнь (1-3 в год); встречаются ситуации, когда пучок Кента спонтанно склерозируется в преклонном возрасте.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия.
Аритмия, при которой ожидаемая эффективность РЧА заведомо высокая. Лекарствами можно лишь уменьшить частоту приступов. Интраоперационные риски чуть выше, чем при синдроме WPW.
В аномально диссоциированном на 2 пути атриовентрикулярном узле абляции, как правило, подвергается медленный путь. Клиническое течение пароксизмальной АВ-узловой тахикардии в абсолютном большинстве случаев медленно прогрессирующее: приступы учащаются и становятся продолжительнее. Это объясняется ухудшением с годами электрофизиологических свойств медленного пути ("он становится еще более медленным"). В преклонном возрасте на фоне пароксизма АВ-тахикардии могут развиваться предобморочные состояния, тяжелые приступы стенокардии. РЧА при данной аритмии следует выполнять либо при частых приступах, либо при редких, но продолжительных. Другими словами, низкое качество жизни из-за пароксизмов, повод сделать операцию. Как уже говорилось, интраоперационные риски выше, чем при синдроме WPW: основная причина - риск развития полной АВ-блокады (абляция медленного пути и "случайной" абляция быстрого). В руках опытного оператора это случается крайне редко.
Очаговая предсердная тахикардия.
У взрослых сравнительно редко является поводом для проведения РЧА. Частота ритма предсердной тахикардии невелика (120-140 в мин.), в связи с чем ее субъективная переносимость относительно удовлетворительная; сами приступы чаще всего непродолжительные; отмечается положительный клинически эффект на бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов. Как правило, возникает в рамках осложнения какого-то заболевания (ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, алкогольная кардиомиопатия), приводящее к дистрофическим процессам в миокарде предсердий. У взрослых пациентов РЧА при очаговой предсердной тахикардии скорее всего не будет показана по соотношению "риск-польза".
Другое дело очаговая предсердная тахикардия у детей. Причины ее неизвестны; скорее всего имеет место дистопия. У детей такая тахикардия отличается высокой частотой ритма (выше 150 в мин.); симптоматичностью; нередко абсолютно рефрактерна к медикаментам; зачастую, принимает непрерывно-рецидивирующий характер; может осложниться развитием аритмогенной дилатацией камер сердца. Проведение РЧА в таких случаях безусловно оправдано. У детей малого возраста риск манипуляции высок, поэтому при возможности избирают выжидательную тактику: как только появляются признаки аритмогенной дилатации камер сердца - показана операция. Если дилатация не формируется, интервенцию проводят не раньше подросткового возраста (когда "сердце вырастит").
Трепетание предсердий 1-го типа.
Наряду с синдромом WPW и АВ-узловой тахикардией является аритмией, при которой РЧА отличается очень высокой эффективностью. При трепетании предсердий 1-го типа циркулирующий импульс обязательно проходит через так называемый кава-трикуспидальный перешеек - часть миокарда правого предсердия, расположенная между трикуспидальным клапаном и устьем нижней полой вены. Глубокая абляция перешейка на всем протяжении практически гарантирует излечение от этой аритмии. Медикаментозная терапия малоэффективна.
Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий 2-го типа.
Различие между этими аритмиям сугубо электрокардиографическое. По общему мнению этиопатогенез у них один: высокая триггерная активность, исходящая из устьев легочных вен. РЧА при фибрилляции предсердий является одной из самых сложных процедур, поскольку катетерной интервенции необходимо подвергнуть несколько анатомических областей: изоляция устьев всех 4-х легочных вен + дополнительные линии абляции, препятствующие распространению импульса (например, линия соединяющая левую нижнюю легочную вену и митральный клапан) + поиск и абляция зон с фрагментированной электрической активностью. Качественная абляция продолжается не менее 3 часов.
Клиническая эффективность РЧА высока при стечение 2-х обстоятельств:
- определенный клинический габитус больного (возраст менее 60 лет, отсутствие признаков органического поражения миокарда при УЗИ, размер левого предсердия не более 4,0 см);
- опыт оператора (крайне важно!).
Необходимо понимать, что "беспричинная" мерцательная аритмия чаще всего является болезнью "неправильного" образа жизни, поэтому иногда на начальных этапах с ней удается справиться посредством коррекции образа жизни и уменьшения вагусной импульсации на сердце. При редких пароксизмах (2-3 в год) лучше не прибегать к интервенционному воздействию, а также сосредоточиться на изменении образа жизни. Если пароксизмы аритмии упорные, но малосимптомные, предпочтительна стратегия "контроль частоты сердечных сокращений" - в таком случае посредством медикаментов нивелируются все риски, вызванные фибрилляцией предсердий; ожидаемая продолжительность жизни у таких пациентов не отличается от лиц, имеющих синусовый ритм.
Идиопатическая желудочковая экстрасистолия.
РЧА при желудочковой экстрасистолии высоко эффективна. Однако показана она сравнительно редко, поскольку при клиническом анализе чаще всего удается выявить этиологию аритмии и назначить корректное медикаментозное лечение. Впрочем, при устойчиво большом количестве экстрасистол (более 5000-7000 в сутки), молодом возрасте больного и отсутствии признаков органического поражения миокарда РЧА показана, хотя бы по такому критерию, как "нежелание всю жизнь принимать лекарства". Если экстрасистолия малосимптомна, ее количество невелико (менее 3000-5000 за сутки), то она так и останется "косметической" абсолютно безобидной аритмией.
Примерно в 80% случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия исходит из выносящего тракта правого желудочка. С точки зрения технического доступа это место является весьма удобным для абляционного воздействия. При небольшом количестве экстрасистол (менее 2000-3000 за сутки) и их выраженной межсуточной вариабельности РЧА не показана, так как существует высокая вероятность, что во время операционной сессии экстрасистолия не будет зафиксирована или не сможет быть спровоцирована стимуляционным картированием.
Желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (аденозин-чувствительная желудочковая тахикардия).
Имеет идиопатический характер; вне пароксизма тахикардии всегда регистрируется желудочковая экстрасистолия из этой же области. Медикаменты могут быть эффективны. РЧА - исключительно результативна. Для того, чтобы поставить диагноз тахикардии из выносящего тракта правого желудочка, достаточно снять обычную ЭКГ во время приступа - она имеет вполне конкретные электрокардиографические проявления.
Фасцикулярная желудочковая тахикардия (верапамил-чувствительная желудочковая тахикардия).
Имеет идиопатический характер; аритмический фокус локализован в левом желудочке в области концевых разветвлений задней ветви левой ножки пучка Гиса. Как правило, приступу тахикардии предшествует желудочковая экстрасистолия; в межприступный период экстрасистолии может и не быть. Эффективен профилактический прием бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, однако без медикаментов аритмия будет рецидивировать. Поэтому единственным радикальным методом лечения является РЧА.
Желудочковая тахикардия с участием ножек пучка Гиса.
Практически всегда возникает на фоне первичной или вторичной дилатационной кардиомиопатии, когда дистрофические процессы в миокарде существенно изменяют электрофизиологические свойства ножек пучка Гиса: возникает возможность проведение импульса по одной ножки антероградно (чаще по правой), по другой - ретроградно. Тахикардия отличается упорным течением; профилактический эффект антиаритмических средств вариабелен. РЧА является возможным методом лечения: одна из ножек подвергается деструкции. Как правило, сразу после абляции возникает необходимость в имплантации кардиостимулятора.
Постинфарктная желудочковая тахикардия.
Частое отдаленное осложнение крупноочагового инфаркта миокарда. РЧА не является методом выбора лечения таких тахикардий, в связи с трудностью идентификации оптимального участка абляции и частыми рецидивами тахикардии. Методом выбора является профилактический прием антиаритмических средств и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Абляция АВ-узла.
Паллиативный вариант лечения, применяемый в случае, когда тахисистолия при постоянной форме фибрилляция предсердий не поддается медикаментозной коррекции - редко, но бывает. Если таким больным не аблировать АВ-узел, возникает реальная угроза развития аритмогенной дилатации камер сердца. Одномоментно с абляцией больному имплантируют кардиостимулятор, так как следствием искусственной деструкции АВ-узла является безвозвратное нарушение электрической коммуникации между предсердиями и желудочками.
