Электрокардиографические синдромы и феномены

И.Гёте: "Человек видит только то, что знает". Медицина - наука не точная и, зачастую, опирается на интуитивно-эмпирическую составляющую знаний врача. Клинический диагноз далеко не всегда постулируется однозначно: нередко он носит вероятностный характер. Электрокардиография является примером инструментальной диагностики, отличающейся низкой специфичностью во многих клинических ситуациях, что приводит к разночтениям в трактовке электрокардиограмм. В подобных неоднозначных ситуациях оптимальным следует признать синдромальный подход, позволяющий выбрать лечебную тактику до нозологической диагностики. Также выделим понятие феномен, буквально означающее редкое, необычное явление. В ЭКГ-диагностике феномен заставляет врача обратить внимание на  факт, позволяющий с высокой вероятностью утверждать наличие причинно-следственной связи.   

Синдром Кечкера - реверсия отрицательных зубцов Т у больных с острым инфарктом миокарда как проявление ложноотрицательной ЭКГ-динамики.

  

Синдром Кечкера возникает на 2-5-ые сутки инфаркта миокарда; не ассоциируется с ретромбозом и появлением (усилением) клинических признаков левожелудочковой недостаточности. Другими словами, это не рецидив инфаркта миокарда. Продолжительность синдрома Кечкера, как правило, не превышает 3-х дней. Впоследствии ЭКГ-картина возвращается к исходной: зубец Т становится отрицательным или изоэлектричным. Причины данного ЭКГ-паттерна неизвестны. Существует точка зрения, что он является проявлением эпистенокардитического перикардита, однако характерных перикардиальных болей при данном синдроме не наблюдается. Правильная интерпретация синдрома Кечкера позволяет избежать ненужных медицинских вмешательств: тромболизиса или ЧКВ. Распространенность синдрома Кечкера не более, чем 1 на 500 случаев трансмурального инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ.

Феномен Шатерье (синоним: феномен памяти)- неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (главным образом зубца Т) в спонтанных сокращениях, появляющиеся при длительной артифициальной (искусственной) правожелудочковой стимуляции. 

Искусственная стимуляция желудочков сопровождается нарушением геометрии их сокращения. При более или менее длительной стимуляции (не менее 2-3-х месяцев) в спонтанных сокращениях могут появиться изменения комплекса QRS в виде отрицательных зубцов Т во многих ЭКГ-отведениях. С одной стороны, такая динамика имитирует ишемические изменения, с другой стороны, при наличии действительно ангинозных болей данный феномен затрудняет диагностику нетрансмуральной ишемии миокарда. Корректная интерпретация феномена Шатерье позволяет избежать ненужных госпитализаций и неоправданных медицинских вмешательств.

Важно понимать, что феномен Шатерье может появиться не только на фоне длительной искусственной стимуляции сердца; это основная причина, но не единственная. При хронической блокаде ножки пучка Гиса, при частой желудочковой экстрасистолии или при феномене WPW конечная часть желудочкового комплекса в "нормальных" сокращениях также может меняться: формируются отрицательные или низкоамплитудные зубцы Т.

Таким образом, любые длительные нарушения геометрии сокращения желудочков вследствие аномального проведения внутрижелудочкового импульса могут сопровождаться феноменом Шатерье.

Синдром VT1 ˃ VT6. Было замечено, что на ЭКГ здоровых людей амплитуда зубца Т в V6 всегда больше амплитуды зубца Т в V1 примерно в 1,5-2 раза (при условии, что зубец Т в V6 положительный). Нарушение данного соотношения, когда величины амплитуд зубцов Т в V1 и V6 "выравниваются" или T в V1 превышает Т в V6, является отклонением от нормы. Данный синдром чаще всего наблюдается при гипертонической болезни (иногда это самый ранний признак гипертрофии миокарда ЛЖ), при различных клинических формах ИБС и субаортальном стенозе. Также он может быть ранним признаком дигиталисной интоксикации. Диагностическая ценность синдрома усиливается при отклонении электрической оси сердца влево или смещении переходной зоны в отведения V1, V2.

      

Синдром недостаточного нарастания зубца R с V1 по V3. В большинстве случаев амплитуда зубца R в "правых" грудных отведениях нарастает, и к отведению V3 она достигает не менее 3 мм. В ситуациях, когда амплитуда зубца R в V3 составляет менее 3 мм, правомочно говорить о синдроме недостаточного нарастания зубца R с V1 по V3. Данный синдром можно разделить на 2 категории:

1. На ЭКГ нет других аномалий.

Характерно для следующих клинических ситуаций:

- вариант нормы (чаще при гиперстенической конституции),

- косвенный признак гипертрофии миокарда ЛЖ,

- ошибочное расположение грудных электродов (V1-V3) на межреберье выше.

2. На ЭКГ есть другие аномалии.

Характерно для следующих клинических ситуаций:

- острый инфаркт миокарда (в данном случае будет характерная для инфаркта ЭКГ-динамика в отведениях  V1-V3),

- постинфарктный кардиосклероз,

- гипертрофия миокарда ЛЖ с вольтажными ЭКГ-критериями,

- блокада ЛНПГ (полная или неполная), блокада передней ветви ЛНПГ,

- S-тип гипертрофии правого желудочка.

Трудности в интерпретации синдрома недостаточного нарастания зубца R с V1 по V3 возникают, как правило, если он диагностируется как самостоятельный, бессимптомный ЭКГ-паттерн в отсутствие других ЭКГ-отклонений. При корректно наложенных грудных электродах, нормостенической конституции и без какого-то то ни было кардиологического или легочного анамнеза его основной причиной является умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ.

Феномен short-long-short. Как известно, преждевременное сокращение сердца называется экстрасистолией. Интервал сцепления экстравозбуждения короче (short) интервала между основными сокращениями. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза (long), которая сопровождается удлинением сердечной рефрактерности и усилением ее дисперсии (дисперсия рефрактерности). В связи с чем сразу после постэкстрасистолического синусового сокращения возникает вероятность появления еще одной экстрасистолы (short) - "продукта" дисперсии рефрактерности. Механизм "повторной" экстрасистолы: re-enrty или ранняя постдеполяризация. Примеры:

Феномен short-long-short у пациентки с функциональной брадизависимой экстрасистолией, не имеющий в данном случае особого клинического значения:

Феномен short-long-short у пациента с тяжелым течением синдрома ночного апноэ, ожирением и гипертонической болезнью 3 ст. Как видим, после компенсаторной паузы появилась парная полиморфная желудочковая экстрасистола. У данного больного феномен short-long-short может запустить полиморфную желудочковую тахикардию и привести к внезапной смерти:

Феномен short-long-short у пациента с синдромом удлиненного интервала Q-T: запуск ЖТ типа "пируэт". Иногда при данном синдроме феномен short-long-short является обязательным условием для инициации желудочковой тахиаритмии:

У пациентов с функциональной экстрасистолией феномен short-long-short не имеет клинического значения; он лишь "облегчает" возникновение брадизависимой экстрасистолии. У больных с тяжелым органическим поражением сердца и каналопатиями данный феномен может инициировать запуск жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма.

Феномен "щели" (gap) в проведении. Этим термином обозначают период в сердечном цикле, во время которого проведение преждевременного импульса становится невозможным (или замедленным), хотя импульсы с меньшей преждевременностью проводятся. Различия в рефрактерности на разных уровнях проводящей системы сердца создают электрофизиологическую основу для данного феномена.

На первой ЭКГ мы видим раннюю предсердную экстрасистолу, проведенную на желудочки без аберрации. На второй ЭКГ интервал сцепления предсердной экстрасистолы длиннее, однако экстрасистола проводится на желудочки с задержкой (аберрацией).

Термин "щели" (gap) в проведении используется при ЭФИ сердца, а сам феномен является частным случаем сверхнормальной проводимости.

Феномен Ашмана - аберрация короткого цикла (блокада 3-й фазы), возникающая при увеличении рефрактерного периода АВ-соединения, вследствие внезапного удлинения интервала между двумя предшествующими сокращениями. Чем продолжительнее интервал между сокращениями, тем выше вероятность аберрантного проведения (или блокирования) очередного наджелудочкового импульса.

Классический пример феномена Ашмана при фибрилляции предсердий:

Феномен Ашмана, возникший после постэкстрасистолической компенсаторной паузы:

Блокирование предсердной экстрасистолии, возникшее после спонтанного удлинения интервала между синусовыми сокращениями:

Клиническое значение феномена Ашмана: его правильная интерпретация позволяет избежать гипердиагностики а) желудочковой экстрасистолии и б) органических нарушений проводимости в АВ-соединении.

Феномен stop-and-restart - непрерывно-рецидивирующее течение пароксизмальной фибрилляции предсердий, когда после окончания одного приступа, через 1-2 синусовых сокращения запускается новый пароксизм.

Характерен для вагус-зависимой фибрилляции предсердий. С одной стороны, данный феномен отражает высокую профибрилляторную готовность предсердного миокарда, с другой стороны, в какой-то степени потенциальную обратимость проаритмогенных изменений (неготовность предсердного миокарда поддерживать фибрилляцию перманентно). 

Феномен скрытого вентрикулоатриального проведения. Помимо ретроградного возбуждения предсердий существует вероятность проникновение желудочкового импульса в АВ-соединение на различную глубину с его разрядкой (удлинением рефрактерности, блокадой). В результате последующие наджелудочковые импульсы (как правило, от 1-го до 3-х) будут проводится с задержкой (аберрацией) или блокироваться.

Скрытое ВА проведение вследствие ЖЭ, приводящее к функциональной АВ-блокаде 1 ст.:

Скрытое ВА проведение вследствие ЖЭ, приводящее к функциональной АВ-блокаде 2 ст.:

Скрытое ВА проведение вследствие ЖЭ, сопровождающееся постпонированной (смещенной) компенсаторной паузой:

Клиническое значение скрытого ВА-проведения: правильная интерпретация данного феномена позволяет разграничить функциональные АВ-блокады от органических.

Диссоциация АВ-узла. У большинства людей АВ-узел гомогенен и представлен клетками с медленным электрическим ответом. У некоторых субъектов АВ-узел электрофизиологически делится на зону быстрого и медленного проведения (диссоциирован). В случае, если человек субъективно здоров, данный феномен не имеет клинического значения. Однако у большинства таких пациентов диссоциация АВ-узла на том или ином этапе онтогенеза сопровождается развитием пароксизмов узловой реципрокной АВ-тахикардии. Триггерром тахикардии выступает наджелудочковая экстрасистола, которая проводится только по быстрому пути, а по медленному движется ретроградно - происходит замыкание петли re-entry. Феномен диссоциации АВ-узла надежно устанавливается при ЭФИ сердца. Вместе с тем, на обычной ЭКГ иногда можно обнаружить признаки диссоциативной болезни.

Рассмотрим следующий клинический случай. Пациентка 30 лет с жалобами на приступы немотивированного сердцебиения. Выполнен суточный мониторинг ЭКГ.

Фрагмент ЭКГ - варианта нормы:

Фрагмент ЭКГ - АВ-блокада 1 ст. на фоне синусовой тахикардии, что абсолютно не характерно для нормы:

Фрагмент ЭКГ - АВ-блокада 2 ст., тип 1. Обращает внимание "быстрое" удлинение интервала P-R с последующим выпадением желудочковой волны:

Единомоментное увеличение интервала P-R более чем на 80 мс заставляет задуматься о диссоциации АВ-узла на зоны с разной скоростью проведения импульса. Это мы и видим в данном примере. В последующем больной было выполнено ЭФИ сердца: верифицирована АВ-узловая реципрокная тахикардия.

Таким образом, признаки диссоциации АВ-узла на стандартной ЭКГ (чередование нормальных и удлиненных интервалов P-R; единомоментное увеличение интервала P-R в периодике Венкебаха более чем на 80 мс) в совокупности с аритмическим анамнезом позволяют с высокой вероятностью установить диагноз еще до проведения ЭФИ сердца.

Феномен экстрасистолии из пучка Кента. При всей, казалось бы, невероятности данного феномена он встречается не так уж редко. Пучок Кента служит не только дополнительным путем проведения импульса от предсердий к желудочкам, но и способен обладать автоматизмом (спонтанной диастолической деполяризацией). Экстрасистолию из пучка Кента можно заподозрить при регистрации на ЭКГ признаков феномена WPW (комплексов QRS деформированных делта-вольной) и позднедиастолических уширенных желудочковых комплексов. В таком случае уширенный желудочковый комплекс (позднедиастолическая "эктопия"), напоминая по конфигурации комплекс QRS с предвозбуждением, представляет собой сплошную дельта-волну.

Рассмотрим клинический пример. Женщина 42 лет обратилась с жалобами на приступы немотивированного сердцебиение. Проведен двухсуточный мониторинг ЭКГ. В первый день исследования зарегистрировано около 500 "уширенных" желудочковых комплексов, появляющихся в конце диастолы и исчезающих при учащении сердечного ритма. На первый взгляд, безобидная функциональная желудочковая экстрасистолия. Однако позднедиастолическая желудочковая экстрасистолия, являясь кальций-зависимой, в основном появляется на фоне тахисистолии или сразу после ее окончания. В данном же случае поздние желудочковые комплексы, регистрируются при нормальной частоте сердечного ритма и при брадикардии.

Ситуация прояснилась на вторые сутки мониторинга, когда манифестировали признаки интермиттирующей желудочковой преэкзитации. Стало понятным, что позднедиастолические желудочковые комплексы являются ни чем иным, как экстрасистолией из пучка Кента (сплошной дельта-волной).

Феномен скрытого атриовентрикулярного проведения. Наблюдается при наджелудочковых тахиаритмиях, прежде всего при фибрилляции предсердий. Суть феномена заключается в том, что наджелудочковые импульсы, поступая часто и нерегулярно в АВ-соединение, проникают в него на разную глубину и разряжают его, не достигнув желудочков. В результате 1) замедляется проведение последующих наджелудочковых импульсов, 2) замедляется появление (или происходит "выпадени") замещающего импульса из АВ-соединения.

На поверхностной ЭКГ о феномене скрытого АВ-проведения можно говорить на основании следующих признаков:

- чередование коротких и длинных интервалов R-R при фибрилляции предсердий:

- отсутствие выскальзывающих комплексов при чрезмерно длинных интервалах R-R при фибрилляции предсердий:

- отсутствие выскальзывающих комплексов в момент многосекундной паузы при восстановлении синусового ритма:

- при переходе регулярного трепетания предсердий в нерегулярное или в фибрилляцию предсердий:

Феномен стволовой экстрасистолии. Экстрасистолия из дистальных отделов АВ-соединения (ствол пучка Гиса) является разновидностью желудочковой экстрасистолии и называется "стволовой".

Клинико-электрокардиографические признаки стволовой экстрасистолии: 1) комплекс QRS чаще имеет наджелудочковый вид, либо незначительно уширен за счет спорадической (или стойкой) аберрации в виду близкого расположения фокуса к проксимальному отделу одной из ножек пучка Гиса; 2) ретроградная активация предсердий встречается редко; 3) интервал сцепления вариабелен, так как стволовая локализация экстрасистолического фокуса предполагает кальций-зависимую деполяризацию (то есть анормальный автоматизм); 4) рефрактерность к антиаритмикам класса I и III.  

Примеры:

При стволовой экстрасистолии хороший клинический эффект можно получить 1) при длительном приеме антиаритмических средств класса II или IV; 2) при лечении основного заболевания, спровоцировавшего ее.

Феномен сверхнормальной проводимости - проведение импульса вместо его ожидаемой блокады (аберрации). 

Пример № 1:

Возможный механизм: величина спонтанного диастолического потенциала в системе Гиса-Пуркинье максимальна сразу после окончания реполяризации "синусовых" сокращений (в нашем случае они расширены за счет блокада ЛНПГ), поэтому наибольший шанс на "нормальное" проведение имеют ранние предсердные импульсы; тогда как последующие импульсы могут быть блокированными (или аберратными) в связи с гипополяризацией АВ-соединения.

Пример № 2 (обратный феномен Ашмана: нормализация АВ-проведения после удлиненного интервала R-R):

Возможный механизм: феномен "щели" (провала) в проведении; предсердный импульс застигает ПНПГ в ее супернормальную фазу (электрокардиографически она продолжается от конечной части нисходящего колена зубца Т, до окончания зубца U).

Феномен синусовой паузы. Внезапные синусовые паузы на ЭКГ не всегда удается интерпретировать однозначно. Иногда для правильной трактовки феномена, помимо тщательного анализа самой кардиограммы, необходима комплексная клинико-анамнестическая оценка. Примеры:

- Синусовая аритмия:

Паузы при синусовой аритмии могут быть настолько выраженными, что возникает впечатление о наличии СА-блокады. Необходимо помнить, что синусовая аритмия бессимптомна; характерна преимущественно для здоровых лиц молодого и среднего возраста; появляется (усиливается) при брадикардии (чаще ночью); сами паузы никогда не бывают слишком продолжительными и не провоцируют появление выскальзывающих комплексов; кардионевротическая симптоматика является частым клиническим фоном.

- Синоатриальная блокада 2-й степени:

Необходимо выяснить, какого типа блокада: 1-го или 2-го. Это принципиальный вопрос, поскольку прогноз разный. СА-блокада 2 ст., 1-го типа нередко встречается в покое (особенно ночью) у молодых здоровых лиц; в классических случаях клинико-электрокардиографически ей предшествует периодика Венкибаха; как правило, величина паузы не превышает удвоенного интервала R-R предшествующих сокращений; не характерно наличие выскальзывающих комплексов; отсутствует синкопальный анамнез.

СА-блокада 2 ст., 2-го типа появляется внезапно без периодики Венкибаха; часто имеется сопутствующее органическое поражение миокарда, выявляемое инструментально; у возрастных лиц, без явных изменений сердца при эхокардиографии, основной причиной является кардиосклероз; пауза может быть продолжительнее удвоенного интервала R-R предшествующих сокращений; нередко имеют место выскальзывающие комплексы; характерен синкопальный анамнез или эквиваленты синкопов.

- Блокированная предсердная экстрасистолия:

Как правило, вызывает затруднения в диагностике только в том случае, если количество блокированных экстрасистол мало по отношению к количеству обычных (неблокированных) экстрасистол: это притупляет бдительность врача. Элементарная внимательность при анализе ЭКГ позволят надежно верифицировать блокированную предсердную экстрасистолу. По моему опыту, сверхранний блокированный эктопический зубец Р всегда в той или иной степени деформирует волну Т, что делает возможным диагностику данного феномена без ЭФИ.

- Скрытая стволовая экстрасистолия:

Речь идет о стволовой экстрасистолии, проведение которой блокируется антеро- и ретроградно. Таким образом, она не видна на поверхностной ЭКГ. Ее диагностика возможна только при электрокардиографии пучка Гиса. На приведенном выше рисунке стволовая экстрасистолия спровоцирована искусственно: стимул S. Как видим стимулы S не распространяются дальше АВ-соединения и поэтому его ЭКГ-проявления отсутствуют. Третий по счету навязанный стимул вызывает транзиторную АВ-блокаду 2-й степени ("ложная" АВ-блокада). На поверхностной ЭКГ скрытую стволовую экстрасистолию можно заподозрить, если имеет место сочетание обычных (проводных) АВ-экстрасистол и внезапных сердечных пауз по типу АВ-блокады 2 ст.

Феномен брадизависимой блокады (аберрация длинного цикла, IV фазы). Аберрация при нарастающей преждевременности не удивительна, так как она связана со стремительным нарастанием частоты сердечных сокращений, когда рефрактерность в проводящей системе еще не успевает укоротиться. Гораздо необычнее выглядит аберрация при урежении сердечного ритма, когда казалось бы период рефрактерности заведомо окончен.

Основой для аберрации длинного цикла является способность клеток системы Гиса-Пуркинье к спонтанной диастолической деполяризации. Поэтому при наличии паузы в работе сердца, мембранный потенциал в некоторых участках проводящей системы сердца может достигнуть величины потенциала покоя ("критическая гипополяризация"), что замедляет или делает невозможным проведение очередного импульса. Необходимо понимать, что подобная ситуация практически всегда отражает органическую патологию проводящей системы, когда уже исходно клетки АВ-соединения находятся в состоянии гипополяризации (низкое значение максимального диастолического потенциала). Феномен брадизависимой блокады не характерен для здорового сердца и зачастую предшествует более тяжелым нарушениям проводимости.

Феномен сверхчастотного подавления ("overdrive suppression") - буквально означает: подавление пейсмекеров более частой импульсацией.  В основе этого явления лежат  гиперполяризация автоматических клеток за счет того, что они подвергаются активации, более частой, чем их собственная частота возбуждения. Данное физиологическое явление мы можем наблюдать на ЭКГ любого здорового человека, когда синусовый узел подчиняет себе все нижестоящие пейсмекеры. Чем выше частота синусового ритма, тем меньше вероятность появления гетеротопной импульсации, включая экстрасистолию. С другой стороны, если частота импульсации эктопического фокуса превысит автоматизм синусового узла, то сверхчастотному подавлению подвергнется сам синусовый узел. Последний факт нередко привлекает врачебное внимание, поскольку пауза после восстановления синусового ритма может оказаться чрезмерно длинной. Например:

При ЭФИ посредством феномена "overdrive suppression" выявляют дисфункцию синусового узла.

Феномен раннего экстрасистолического сокращения. Ранней называют желудочковую экстрасистолию "типа R на Т" и предсердную экстрасистолию "типа Р на Т".

Сталкиваясь с ранней экстрасистолией, необходимо клинико-инструментально оценить наличие дисперсии рефрактерности миокарда, то есть вероятность запуска тахиаритмии посредством экстрасистолы. Ранняя предсердная экстрасистолия, исходя из мышечных муфт устьев легочных вен, нередко выявляется у лиц преклонного и старческого возраста. Нередко она манифестирует по рефлекторному механизму в рамках экстракардиального заболевания вследствие неправильного образа жизни. Если причина аритмии не устранена, то рано или поздно ранняя предсердная экстрасистолия начинает запускать мерцательную аритмию. Сочетание частой ранней предсердной экстрасистолии и дилатации левого предсердия является самым надежным клиническим предвестником появления в будущем фибрилляции предсердий.

Гораздо большая ответственность ложится на плечи врача при клинической интерпретации ранней желудочковой экстрасистолии, поскольку жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма обычно инициируются феноменом R на Т.  У здорового человека ранняя желудочковая экстрасистолия может регистрироваться только на фоне частого ритма; при его урежении она становится среднедиастолической:

Изолированный феномен R на Т на фоне нормо- или брадикардии всегда подозрителен в отношении своего особого электрофизиологического происхождения - ранней постдеполяризации. Как известно, в здоровом миокарде условий для появления ранних постдеполяризаций нет. Поэтому, если очевидные причины ранней желудочковой экстрасистолии в виде структурного поражения миокарда отвергнуты, необходимо исключить иные - врожденные. При так называемых электрических болезнях сердца ранняя желудочковая экстрасистолия может длительное время быть единственным проявлением скрытой патологии.

Феномен зубца U на ЭКГ. До сих пор не существует единого мнения относительно происхождения зубца U. Дискутабельным остается вопрос и о его клиническом значении. Существует несколько теорий его происхождения:

1) Зубец U вызван поздними потенциалами, которые следуют после собственных потенциалов действия.
2) Зубец U вызван потенциалами, возникающими в результате растяжения мускулатуры желудочков в период быстрого наполнения желудочков в ранней фазе диастолы (в настоящее время эта теория является приоритетной).
3) Зубец U вызван потенциалами, индуцированными отсроченной поздней реполяризацией при растяжении стенок левого желудочка во время диастолы. 
4) Зубец U обусловлен реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье.
5) Зубец U обусловлен электрическими осцилляциями, вызванными механической волной достаточной интенсивности, в устьях вен после прохождения нормального артериального пульса по замкнутому контуру «артерии-вены».

Таким образом, в основе всех теорий лежит существование неких поздних осцилляций, на короткое время смещающих трансмембранный потенциал миокарда в момент ранней диастолы в сторону гипополяризации. Умеренно гипополяризованный миокард обладает повышенной возбудимостью: как известно, волна U на ЭКГ хронологически совпадает с так называемой супернормальной фазой сердечного цикла, в которую легко возникает, например, экстрасистолия.

Неопределенным является клиническое значение волны U.   В норме зубец U – это маленький (около 1.5-2.5 мм на ЭКГ), положительный, пологий зубец, следующий через 0.02-0.04 сек за зубцом T. Лучше всего он визуализируется в отведениях V3, V4. Часто зубец U вообще не детектируется или "наслаивается" на зубец Т. А, например, при частоте сердечных сокращений более 95-100 ударов в минуту его обнаружение практически невозможно по причине наложения на предсердный зубец P. Считается, что в норме наибольшую амплитуду он имеет у здоровых лиц молодого возраста. Однако теоретически может встречаться в любой клинической ситуации, увеличиваясь по амплитуде при учащении ритма:

      

 

Считается, что для нормы абсолютно не характерен отрицательный зубец U. Отрицательная U-осцилляция может ассоциироваться с патологией. Другое дело, что диагностическое значение такой реверсии может быть совершенно разным:

                  

Феномен ускоренных идиовентрикулярных ритмов. О замещающей ("спасительной") роли желудочкового ритма корректно говорить только в тех случаях, когда он появляется на фоне остановки сердца при "пароксизмальных" СА или АВ-блокадах, либо при пассивной АВ-диссоциации. В иных ситуациях мы имеем дело с ускоренным идиовентрикулярным ритмом (УИР), появляющимся как бы немотивированно ("активно"). Его частота не превышает 110-120 в минуту, в противном случае диагностируется желудочковая тахикардия. Существует несколько причин для появления УИР:

- реперфузионный синдром при остром инфаркте миокарда,

- известное органическое заболевание сердца со сниженной систолической функцией левого желудочка (в рамках эктопии потенциально злокачественной по Биггер),

- дигиталисная интоксикация,

- идиопатические случаи у здоровых лиц. 

Чаще всего УИР появляются при остром инфаркте миокарда в момент полной или частичной реканализации коронарной артерии. В такой ситуации в оглушенные кардиомиоциты поступает большое количество кальция, что смещает трансмембранный потенциал до уровня порогового (гипополяризация клетки); в результате кардиомиоциты приобретают свойство автоматии. Важно знать, что УИР не являются критерием успешной реперфузии: реканализация может быть частичной или интермиттирующей. Однако в совокупности с другими клиническим признаками прогностическая ценность УИР, как маркера восстановления коронарного кровотока,  относительно высока. Примеры:

Важное клиническое значение имеет выявление УИР у больных с органическим поражением сердца на фоне систолической дисфункции левого желудочка. К любой желудочковой эктопии в такой ситуации следует относится как к потенциально злокачественной: она повышает риск внезапной сердечной смерти через запуск фибрилляции желудочков, особенно если появляется в восстановительный период после физической нагрузки. Пример:

Наличие УИР у лиц без органического поражения сердца являются "косметической" аритмией и не ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Нередко у здоровых лиц с УИР имеются другие сердечные и несердечные аномалиями: феномен WPW, дополнительные хорды, синдромо ранней реполяризации желудочков, проявления дисплазии соединительной ткани. Клиническое значение УИР будет определяться субъективной переносимостью аритмии и ее влиянием на внутрисердечную гемодинамику (вероятностью развития аритмогенной дилатации сердца). Примеры:

Врача не должны смущать такие параметры УИР как вариабельность частоты и полиморфность желудочковых комплексов. Нерегулярность ритма определяется внутренним автоматизмом эктопического центра или блокадой выхода с периодикой Венкебаха. Кажущаяся политопность эктопических комплексов, на самом деле есть ни что иное как аберрантное проведение. Электрофизиологическим механизмом УИР является анормальный автоматизм.

При дифференциальной диагностике ускоренных желудочковых ритмов следует исключить феномен Ашмана, феномен WPW и тахи/брадизависимую блокаду ножки пучка Гиса.

Феномен миопотенциального ингибирования - представляет собой вариант гиперсенсинга кардиостимулятора к потенциалам скелетной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, мышц живота или диафрагмы. В результате детектирующий электрод, воспринимая экстракардиальные сигналы, дает команду на ингибирование очередного артифициального импульса - возникает сердечная пауза, которая может для больного завершиться обмороком. Как правило, миопотенциальное ингибирование провоцируется какими-либо действиями, например, активной работой руками. Данный феномен характерен для кардиостимуляторов с монополярной конфигурацией электрода; их в последние годы имплантируют все реже. Примеры:

Варианты коррекции миопотенциального ингибирования: 1) уменьшение порога чувствительности электрода, 2) перепрограммирование системы на биполярный вариант сенсинга, 3) замена электрода на новый, с биполярной жилой.

Феномен псевдо-дельта-волны (ложной ∆-волны). Как известно, дельта-волна является специфическим признаком желудочкового предвозбуждения, вследствие наличия дополнительного пути антеградного проведения без характерной для АВ-узла задержки импульса. Привычная ЭКГ-картина в виде дельта-волны, раcширяющей комплекс QRS и укороченного интервала P-Q, именуется феноменом WPW. Однако иногда возникает "соблазн" детектировать дельта-волну там, где ее нет на самом деле, а имеет место желудочковая экстрасистола, начало которой очень похоже на предвозбуждение. Это так называемая псевдо-дельта-волна.

Подобный желудочковый комплекс имитирует сплошную дельта-волну (синонимы: сплошное антидромное проведение, экстрасистолия из пучка Кента). Диагностическая трудность случается, если желудочковая экстрасистола с псевдо-делта-волной зарегистрирована на стандартной ЭКГ. При анализе длительного мониторирования ЭКГ все встает на свои места: феномен WPW с экстрасистолией из пучка Кента (сплошная дельта-волна) всегда будет сочетаться с наличием желудочковых комплексов с истинной дельта-волной. Наоборот, при регистрации  желудочковой экстрасистолии с псевдо-дельта-волной классических признаков феномена WPW (включая интермитирование преэкзитации) выявляться не будет. Примеры:

   

По "ширине" псевдо-дельта-волны можно судить о локализации экстрасистолического фокуса: эндокардиальной или эпикардиальной. Алгоритм таков: 1) если псевдо-дельта-волна больше 50 мс, то можно говорить об эпикардиальном происхождении ЖЭ, 2) если если псевдо-дельта-волна меньше 50 мс, то обращают внимание на кратчайший интервал RS в экстрасистоле на 12-канальной ЭКГ: его длительность менее 115 мс говорит об эндокардиальной локализации фокуса, тогда как при длительности от 115 мс и более переходят к третьему шагу: наличие q-волны в отведении aVL, 3) наличие q-волны в отведении aVL свидетельствует об эпикардиальном происхождении ЖЭ, ее отсутствие - об эндокардиальном. Например, на представленной ниже ЭКГ даже по самым грубым расчетам ширина псевдо-дельта-волны превышает 50 мс:

Локализация экстрасистолического фокуса интересна не только инвазивным аритмологам: при очень частой эпикардиальной ЖЭ присутствует риск развития аритмогенной дилатации сердца за счет резко выраженного нарушения геометрии сокращения желудочков на фоне эктопии.

Синдром посттахикардитический. При частом сердечном ритме энергоресурсы миокарда мобилизованы. Если эпизод тахисистолии продолжается слишком долго или частота сокращений сердца очень высока, то внутриклеточный метаболизм нарушается (не справляется с нагрузкой) - формируется транзиторная дистрофия миокарда. В подобном случае после окончания тахикардии на ЭКГ можно обнаружить неспецифические изменения реполяризации, именуемые посттахикардитическим синдромом. Теоретически после любой тахикардии (синусовой, наджелудочковой или желудочковой) в восстановительном периоде могут наблюдаться признаки посттахикардитического синдрома. В классическом виде он представляет собой реверсию зубца Т в прекардиальных отведениях. Однако практический опыт показывает, что ЭКГ-изменения, следующие за тахикардией, могут затрагивать и сегмент S-T. Поэтому в клинической практике встречаются следующие варианты посттахикардитического синдрома:

- косовосходящую депрессию сегмента S-T с выпуклостью вверх (по типу "систолической перегрузки"),

- "медленную" косовосходящую депрессию сегмента S-T,

- отрицательный зубец T.

Длительность посттахикардитического синдрома вариабельна: от нескольких минут до нескольких дней.  При упорной симпатикотонии проявления посттахикардитического синдрома могут существовать месяцами и годами. Классическим примером служит ювенильный тип ЭКГ (отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3), характерный для подростков и лиц молодого возраста  с лабильной психикой и тенденцией к тахисистоли.

Варианты посттахикардитического синдрома.

Косовосходящая депрессия сегмента S-T с выпуклость вверх после тахикардии, как правило, формируется у пациентов с незначитальной гипертрофией миокарда левого желудочка; у таких субъектов стандартная ЭКГ в покое может иметь совершенно нормальный вид. Наиболее выраженная депрессия наблюдается в отведениях V5, V6. Данная ЭКГ-картина знакома каждому кардиологу:

Как правило, в течение часа после эпизода тахикардии ЭКГ нормализуется. Если гипертрофия миокарда прогрессирует, то нормализация сегмента S-T затягивается на часы или даже дни.

"Медленная" косовосходящая депрессия сегмента S-T встречается редко. Чаще всего она появляется после тахикардии на фоне функциональных расстройств миокарда по типу НЦД.

 

Отрицательный зубец Т наиболее распространенный вариант посттахикардитического синдрома. Он крайне неспецифичен. Приведу три примеры.

- отрицательные зубцы Т в прекардиальных отведениях у юноши 21 года (можно рассматривать, как ювенильный тип ЭКГ) на фоне стойкой симпатикотонии:

- отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, сформировавшиеся после желудочковой тахикардии:

   

- отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, сформировавшиеся после наджелудочковой тахикардии:

          

Посттахикардитический синдром имеет большое клиническое значение, так как он является частой причиной неоправданных госпитализаций и медицинских диспансеризаций. Имитируя ишемические изменения, особенно в сочетании с кардиалгическим синдромом, посттахикардитический синдром может "мимикрировать" под коронарную патологию. 

Блокада срединной ветви левой ножки пучка Гиса. Примерно у 2/3 людей левая ножка пучка Гиса разветвляется не на две ветви, а на три: переднюю, заднюю и срединную. По срединной ветви электрическое возбуждение распространяется на МЖП в базальном и средней сегментах и часть передней стенки левого желудочка.

Ее изолированная блокада - исключительно редкое явление. Однако если она случается, то часть МЖП и передней стенки левого желудочка возбуждаются аномально - со стороны задней и боковой стенок левого желудочка. В результате в горизонтальной плоскости суммарный электрический вектор  будет направлен вперед, а в отведениях V1-V3 наблюдается формирование высоких зубцов R (комплексы типа qR, R или Rs). Данное состояние необходимо дифференцировать с:

- синдромом WPW,

- гипертрофией правого желудочка,

- задне-базальным инфарктом миокарда,

- нормальной ЭКГ детей первых лет жизни, когда по естественным причинам преобладают потенциалы правого желудочка.

Блокада срединной ветви левой ножки пучка Гиса может встречаться как в рамках функционального нарушения проводимости, так и косвенно отражать, например, атеросклеротическое поражение передней нисходящей артерии, являясь субклиническим ЭКГ-маркером ИБС.

рис.А       рис.Б

Приведу клиническое наблюдение. У больного на фоне сильных загрудинных болей верифицирована следующая ЭКГ-картина (рис.А): косонисходящая элевация сегмента S-T в отведениях aVL, V2 и V3; передне-верхний полублок и блокада срединной ветви левой ножки пучка Гиса (высокоамплитудные зубцы R в отведениях V2,V3). Вне приступа ЭКГ нормализовалась (рис.Б).

На коронарографии у пациента был выявлен спазм передней нисходящей артерии в средней трети, купированный  интракоронарным введением нитратов; концентрический венечный атеросклероз отсутствовал. Диагностирована вазоспастическая стенокардия. Таким образом, блокада срединной ветви появлялась только в момент ангинозного приступа, отражая трансмуральную ишемию миокарда.

Псевдо-синдром кардиостимулятора. Как известно, синдром кардиостимулятора может быть спровоцирован хронически существующим нарушением нормальной последовательности сокращений предсердий и желудочков, например, вследствие вентрикулоатриального проведения или неадекватно длительной АВ-задержки; либо его манифестация связана с гемодинамической неэквивалентностью естественных (своих) сокращений сердца и навязанных.

Под псевдо-синдромом электрокардиостимулятора понимают нарушение гемодинамики, обусловленное наличием устойчивого вентрикулоатриального проведения (например, на фоне очень частой ЖЭ) или выраженной АВ-блокады 1-й степени с клиническими проявлениями подобными синдрому ЭКС, но в отсутствие кардиостимуляции. Развитие этого "псевдо-синдрома" чаще всего наблюдается при длительно существующей АВ-блокаде 1 ст., превышающей 350-400 мс, когда электрокардиографически волна Р начинает накладываться на интервал S-T предшествующего желудочкового комплекса; при этом систола предсердий происходит на фоне закрытого митрального клапана.

Приведу литературное наблюдение. Больная поступила в клинику с явлениями декомпенсации ХСН через 4 года от момента имплантации ЭКС в режиме DDDR с базовой частотой стимуляции 50 в минуту. На ЭКГ выявлен синусовый ритм с АВ-блокадой 1 ст. длительностью около 600 мс:

Общий процентаж стимуляции предсердий не превышал 5%, желудочковой - 7%. В динамике было установлено, что редкие эпизоды навязанного ритма или Р-синхронной стимуляции желудочков прерывались желудочковой экстрасистолой, за которой опять следовал синусовый ритм с выраженной АВ-блокдой 1 ст.:

Алгоритм работы данного кардиостимулятора был таков, что после любого желудочкового сокращения происходил запуск предсердного рефрактерного периода длительностью 450 мс, а волна Р появлялась примерно через 200 мс после желудочкового комплекса - то есть очень рано и поэтому не детектировалась. Это и привело к почти полной ингибиции желудочковой стимуляции. В таком случае следовало или укоротить предсердный рефрактерный период, или спровоцировать развитие полной АВ-блокады. Этой больной, помимо базовой терапии сердечной недостаточности, был назначен в высоких дозах Верапамил, который, заблокировав АВ-проведение, привел к тому, что сокращения желудочков стали на 100% навязанными (Р-синхронная стимуляция). Медикаментозная АВ-блокада оказалась решающим фактором - она позволила устранить десинхронизацию в сокращении предсердий и желудочков, после чего явления сердечной недостаточности удалось купировать.

Таким образом, длительно существующая "далекозашедшая" АВ-блокада 1 степени может служить причиной развития сердечной недостаточности.

Вентрикулофазная синусовая аритмия - изменение длины интервала Р-Р под влиянием желудочкового сокращения в отсутствие вентрикулоатриального проведения. Традиционно считается, что данная аритмия возникает тогда, когда количество синусовых волн Р превышает количество желудочковых комплексов QRS, то есть при АВ-блокадах 2-й или 3-й степени. При этом интервал Р-Р, который заключает в себе комплекс QRS, становится короче интервала Р-Р свободного от желудочкового сокращения:

Вместе с тем, вентрикулофазную синусовую аритмию можно наблюдать при желудочковой экстрасистолии, искусственной стимуляции желудочков. Например:

Наиболее вероятный механизм данного феномена: растяжение предсердий при систоле желудочков, вызывающее механическую стимуляцию синоатриального узла.

Паттерн ранней реполяризации желудочков. В последние годы клинико-электрокардиографический подход к синдрому ранней реполяризации желудочков претерпел существенные изменения. По согласованному мнению экспертов в отсутствие клинических проявлений (жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма) данный синдром корректно называть паттерном ранней реполяризации желудочков, подчеркивая тем самым его текущую доброкачественность в рамках безобидной ЭКГ-аномалии. Термин синдром РРЖ рекомендуется использовать только у симптомных пациентов, страдающих обмороками или перенесших внезапную сердечную смерть через механизм фибрилляции желудочков. Учитывая исключительную редкость подобного течения феномена РРЖ (~1 на 10000 человек), использование термина паттерн следует считать не просто приоритетным, а единственно правильным.

Ужесточились критерии диагностики паттерна РРЖ. Ошибочно полагать, что вогнутая элевация сегмента S-T является одним из маркеров РРЖ. Анализу подлежит только деформация нисходящей части зубца R: к паттерну РРЖ относится наличие  зазубрины (волна j) на ней или ее сглаженность. Расстояние от изолинии (точкой отчета является положение интервала P-Q) до вершина зазубрины или начала сглаженности должно быть не менее 1 мм в двух или более последовательных отведениях стандартной ЭКГ (исключая отведения aVR, V1-V3); ширина комплекса QRS должна быть менее 120 мс, причем расчет длительности QRS ведется только в отведениях, где паттерн РРЖ отсутствует.

Согласно описанным выше критериям только на ЭКГ № 1 имеется паттерн РРЖ:

         

К сожалению, по-прежнему отсутствуют надежные критерии потенциальной злокачественности паттерна РРЖ и возможности перехода его в синдром. Однако при наличии следующих клинических признаков субъект с паттерном РРЖ должен находится под медицинским патронажем:

- динамическое изменение элевации точки j в отсутствии изменения частоты сердечного ритма,

- наличие желудочковых экстрасистол типа "R на Т",

- наличие синкопов предположительно отличных по клиническому течению от вазовагальных (то есть обмороки по типу "внезапно я оказался на полу"),

- необъяснимая смерть у родственника первой линии в возрасте до 45 лет с документированным паттерном РРЖ,

- наличие паттерна РРЖ в большинстве отведений (aVR, V1-V3 - не рассматриваются),

- переход волны j в горизонтальный или нисходящий сегмент S-T.

Для определения характера сегмента S-T (восходящий, горизонтальный или нисходящий) сравнивается положение точки J и точки на сегменте S-T, отстоящей от нее на 100 мс:

Псевдо-Мобиц II. Выявление АВ-блокады 2 степени типа Мобиц II практически всегда является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку ее наличие, во-первых, отражает нарушение проводимости дистальнее АВ-узла, во-вторых, часто служит предвестником развития более тяжелой дромотропной недостаточности, например, полной АВ-блокады.

Вместе с тем, в практической кардиологии наблюдается гипердиагностика АВ-блокады 2 ст. типа Мобиц II. Рассмотрим ситуации, которые могут имитировать такую блокаду - так называемый псевдо-Мобиц II (ложная АВ-блокада II степени типа II):

- длинные АВ-узловые периодики при АВ-блокаде II степени I типа;

При беглом просмотре данного фрагмента ЭКГ возникает впечатление о наличии  АВ-блокады типа Мобиц II, однако это неверно: прирост интервала P-Q происходит очень медленно, в большом количестве циклов. Для правильной интерпретации следует сравнить величину интервала P-Q перед паузой и после нее: при истинном Мобиц II они будут одинаковы, при ложном (как на рисунке) - интервал P-Q после паузы будет короче.

- внезапное транзиторное усиление тонуса блуждающего нерва;  

Фрагмент ЭКГ юноши-спортсмена, на которой мы видим резкое замедление синусового ритма и последующий эпизод АВ-блокады 2 степени. Профессиональное занятие спортом; отсутствие синкопального анамнеза; исключительно ночной характер таких пауз; синусовая брадикардия, предшествующая "выпадению" желудочкового комплекса, позволяют надежно исключить АВ-блокаду типа Мобиц II. Представленный на ЭКГ эпизод псевдо-Мобиц II является ни чем иным как АВ-блокадой 2 степени Мобиц I.

- скрытая стволовая экстрасистолия;

Скрытая стволовая экстрасистолия блокируется в анте- и ретроградном проведении. Разряжая АВ-соединение, она препятствует проведению очередного импульса от предсердий к желудочкам - возникает псевдо-Мобиц II. Подозревать стволовую экстрасистолию в качестве причины АВ-блокады можно только при наличии "видимых" АВ-экстрасистол (как на представленном фрагменте ЭКГ).

- скрытое ретроградное проведение импульса в АВ-соединение после желудочковой экстрасистолы;

Ретроградный импульс от желудочковой экстрасистолы, "затухающий" в АВ-соединение, не приводит к возбуждению предсердий. Однако какое-то время после этого АВ-соединение будет находится в состоянии рефрактерности, в связи с чем очередной синусовый импульс может не провестись на желудочки (см. рисунок).

- синдром WPW;

На представленной ЭКГ мы видим, что выпадение комплекса QRS происходит только тогда, когда предшествующее возбуждение желудочков происходит через дополнительный путь. Объясняется данный феномен тем, что проведенный на желудочки импульс по более быстрому дополнительному пути, ретроградно разряжает АВ-соединение. Последующий синусовый импульс "сталкивается" с рефрактерностью АВ-соединения.  

Дисперсия рефрактерности - разность потенциалов между смежными участками миокардиального синцития  в фазу реполяризации сердечного цикла. В здоровом миокарде дисперсия рефрактерности минимальна и ее клиническое значение стремится к нулю. Говоря о наличии дисперсии рефрактерности миокарда у больного, мы a priori подразумеваем высокий  риск развития профибрилляторной аритмии.

Развитие клинически значимой дисперсии рефрактерности возможно в 2-х случаях: 1) наличие органического заболевания сердца с систолической дисфункцией и/или с грубым нарушением архитектоники миокарда (например, как при субаортальном стенозе); 2) нарушения ионного транспорта (каналопатии, электролитный дисбаланс). В обоих случаях распространение электрического возбуждения во все фазы сердечного цикла не будет гомогенным, а значит в момент реполяризации (относительной рефрактерности) появляются условия для возникновения преждевременного потенциала действия и ранней экстрасистолии. Экстрасистолический фронт возбуждения будет асинхронным, поэтому при реполяризации возникает вероятность появления еще одной экстрасистолы и т.д., вплоть до распада очередной электрической волны на несколько волн и развития фибрилляторной активности в предсердиях или желудочках.

Пример 1. При остром инфаркте миокарда очередная ЖЭ запустила полиморфную ЖТ, перешедшую в ФЖ:

Пример 2. Больная с тяжелой гипокалиемией (1,7 ммоль/л). "Гигантский" интервал Q-T (~ 750 мс). На таком фоне появляются частые политопные эктопические сокращения. Высокий риск развития фибрилляции желудочков:

Дисперсия рефрактерности является электрофизиологическим понятием, поэтому клиницистами данный термин используется в описательном значении как маркер повышенного риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, верифицированный на основании наличия инструментальных признаков систолической дисфункции левого желудочка. За исключением каналопатий дисперсия рефрактерности не имеет прямых ЭКГ-проявлений.

Феномен антидромного проведения - буквально означает проведение импульса в противоположном направлении. При синдроме WPW спорадическое проведение возбуждения через пучок Кента, обладающего свойством ткани с быстрым электрическим ответом, является важным диагностическим ЭКГ-признаком данной врожденной аномалии. Вместе с тем, формирование устойчивой петли re-entry посредством антеградного возбуждения желудочков через дополнительный путь (антидромное проведение) и последующего ретроградного возбуждения предсердий через АВ-узел встречается редко: примерно в 5% случаев от всех наджелудочковых тахикардий при синдроме WPW. Почему?

Вентрикулоатриальное проведение с филогенетической точки зрения является электрофизиологической аномалией (не имеет смысла). Возможность ретроградного проведения импульса в АВ-узле встречается примерно у 50% людей. В естественных условиях, например, при желудочковой экстрасистолии оно встречается еще реже - в 10-15% случаев, так как ретроградный экстрасистолический импульс обычно застает предсердия в фазу рефрактерности.

Антидромное проведение быстро достигает АВ-узел через желудочки, и если АВ-узел имеет гомогенное строение (представлен кардиомиоцитами с медленным электрическим ответом), то ретроградный импульс застает его в состоянии рефрактерности. При гетерогенности АВ-узла антеградный предсердный импульс проводится только по медленному пути; в таком случае при синдроме WPW антидромный импульс может возбуждать предсердия через быстрый путь АВ-узла, который функционирует ретроградно.

Итак, антидромная re-entry циркуляция возможна при стечении обстоятельств, касающихся особенностей гистологического строения АВ-узла и его электрофизиологического функционирования.

В целом упоминание об антидромном проведении должно настораживать в плане возможности сверхчастого проведения импульсов от предсердий к желудочкам, влекущего за собой тахиаритмические нарушения гемодинамики. Это главное клиническое значение феномена антидромности. Например, по статистике при антидромной тахикардии частота сердечных сокращений на 5-10 ударов больше, чем при ортодромной тахикардии. А при фибрилляции предсердий антидромное проведение, "шунтируя" АВ-узел, представляет угрозу для жизни de facto.

Феномен "коронарных" зубцов Т на ЭКГ. Известно, что ишемические изменения на ЭКГ чаще всего проявляются "очаговой" депрессией сегмента S-T. Изолированные отклонения зубца Т отличаются низкой специфичностью в отношении ИБС. Значительная гипердиагностика таких клинических форм ИБС, как прогрессирующая и стабильная стенокардия, как раз и обусловлены неверной трактовкой конечной части желудочкового комплекса - зубца Т. Поскольку ЭКГ-изменения в пределах зубца Т встречаются при большом количестве некоронарогенных и экстракардиальных синдромов, то следует помнить о фенотипе «коронарных» (то есть равнобедренных, остроконечных, глубоких/высоких) зубцов Т; в данном контексте отметим два ЭКГ-синдрома, обладающих высокой специфичностью в отношении ИБС при наличии ангинозной клиники:

- синдром Велленса - вариант острого коронарного синдрома без подъема сегмента S-T; электрокардиографически регистрируются отрицательные "коронарные" зубцы Т в грудных отведениях (обычно с V1 по V4), клинически – впервые возникшая стенокардия напряжения высокого функционального класса (или однократный ангинозный приступ в анамнезе), а при КАГ - субокклюзия передней нисходящей артерии:

                                

- синдром де Винтера - представляет собой острейшую стадию переднего крупноочагового инфаркта миокарда, когда трансмуральное повреждение начинается с «глубокой» субэндокардиальной ишемии; электрокардиографически регистрируются положительные "коронарные" зубцы Т в сочетании с депрессией сегмента S-T в грудных отведениях, клинически - ангинозный статус, а при КАГ - тромботическая окклюзия передней нисходящей артерии:

Говоря о "коронарных" зубцах Т, мы должны подразумевать не только фенотип, но и очаговость ишемии миокарда, которая соответствует зоне кровоснабжения коронарной артерии (как при синдроме Велленса и де Винтера). Пример ЭКГ больной с алкогольной кардиомиопатей и "чистыми" коронарными артериями по данным КАГ (зубцы Т похожи на коронарные, но регистрируются в большинстве отведений, что не характерно для ИБС):

                                                                                                                                                                                        Наверх↑

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нравится