Рассуждения об этиологии психосоматических заболевании зачастую носят спекулятивный характер. Причин несколько: во-первых, происхождение любого психосоматоза мультифокально; во-вторых, распознавание врачом манифестирующего пути психосоматоза предполагает коррекцию поведенческого паттерна больного, однако, как правило, попытки такой коррекции сталкиваются с ригидными установками пациента, составляющими ядро его личности; в-третьих, диагностика психосоматического заболевания (уже с позиций доказательной медицины) влечет за собой назначение медикаментов, замедляющих и/или подавляющих проявления патологии (патогенетическое и симптоматическое лечение), но никак не воздействующих на причину.
Таким образом, создается довольно плачевная картина: мы, врачи, можем разобраться в причине психосоматоза у конкретного больного, но не можем этой ценной информацией воспользоваться, поскольку "переформатировать" паттерн поведения взрослого субъекта не представляется возможным.
С другой стороны, возможность психодинамической идентификации заболевания делает возможным первичную профилактику нозологии: выделение из общей когорты лиц, предрасположенных к тому или иному психосоматозу, предполагает принятие превентивных диагностических решений. К тому же манифестация практически любого психосоматоза ассоциируется с нехваткой положительных эмоций в жизни субъекта. Поэтому даже в рамках вторичной профилактики (когда заболевание уже манифестировало) осознание больным истинной причины патологии, может помочь ему привнести в свою жизнь недостающие стенические эмоции радости. Это само по себе способно замедлить прогрессирование болезни.
Для начала предлагаю несколько "метафизических штрихов" об ишемической болезни сердца (ИБС). Всем знакомо выражение "принимает близко к сердцу"... Предполагается, что человек, у которого болит сердце (в данном случае безотносительно к конкретной причине боли), воспринимает невзгоды и перипетии собственной жизни чрезмерно чувствительно. Это первый момент...
Второй момент... Артерии сердца подвергаются атеросклеротическому поражению. Атеросклероз, как патогистохимический процесс, сопряжен с локальным воспалением из-за избыточной концентрации липидов в стенке артерий. Известно, что хроническая воспалительная реакция in vivo проходит несколько стадий; завершающей стадией является - кальцификация очага воспаления. Таким образом, финальный этап естественной эволюции атеросклеротической бляшки - обызвествление.
Итак, метафизический подход к ИБС подразумевает, что человек воспринимает какую-то ситуацию "близко к сердцу". При этом из-за ригидного поведения, предпринимаемые им действия, не способствуют разрешению стрессовой ситуации, поскольку недоверие и/или пониженный эмоциональный фон как бы защищают человека от окружающего мира по типу незримого кальцинированного панциря. Так постепенно оссифицируются артерии сердца.
Наивно полагать, что психотравмирующие ситуации всегда очевидны для субъекта. Напротив, чаще они бессознательны и воспринимаются как неотъемлемая часть жизни, будто и не являясь стрессором вовсе.
Первая психодинамическая причина ИБС: "сверхценная идея". Такие субъекты имеют важную личностную идею fix, которая формируется в процессе субъективной взрослой жизни. Если потребность, связанная с этой идеей, удовлетворена - ИБС не будет. Однако в случае, когда возникают препятствия на пути утоления значимой потребности, человек, сам того не осознавая, начинает использовать иррациональные стратегии поведения. Главными являются: нарциссическое противопоставление себя объекту/субъекту (окружающим, ситуации, коллективу и пр.); длительная злость из-за невозможности разрешить ситуацию в свою пользу; недоверие (как черта характера), которое еще больше затрудняет разрешение психоэмоционального конфликта.
Утверждение от том, что только личность типа А относится к группе риска в плане формирования сверхценной идеи, является неверным. Можно лишь предполагать, что субъекты с "амбциозностью, агрессивностью и активностью" чаще других "заражены" сверхценной идеей. Вместе с тем, по своей природе они обладают большими физическими и эмоциональными ресурсами для преодоления жизненных невзгод. Поэтому в данном случае главным является наличие "жгучей потребности" и препятствий, сложность в преодолении которых порождает гнев, направленный бессознательно вовнутрь.
ИБС по типу сверхценной идеи в большинстве случаев заболевают мужчины, воспитанные матерью с эмоционально "холодным" контролирующим типом поведения. Ребенок вырастает с жизнеутверждающим нравом и весомой долей нарциссизма. Что же это за идеи fix, нереализация которых воспринимается как "крушение всех надежд"? Возможные варианты:
- недооценка профессиональных достижений;
- страх расставания/потери;
- невозможность достижения определенного социального статуса;
- угроза деловой репутации.
Подытожим... Наличие сверхценной идеи в целом ассоциировано с конструктивным стилем поведения, нацеленного на результат. Сложности в достижении результата воспринимаются "очень близко к сердцу" - как "грубая нарциссическая обида", а невозможность его достижения - как "крушение всех надежд". Возникающие препятствия порождают стиль поведения обратный компромиссу и сотрудничеству. Характерно противопоставление себя субъекту/объекту. Ощущение злости, из-за невозможности разрешить ситуацию, направляется вовнутрь.
Для лиц со сверхценной идеей характерна манифестация ИБС сразу с острого инфаркта миокарда. Предвестники, в виде впервые возникшей стенокардии, скудны или вовсе отсутствуют. Именно по такому сценарию чаще всего развивается инфаркт миокарда у мужчин с 30 до 45-50 лет. А если заболевание дебютирует с фатальной аритмии - фибрилляции желудочков - то со стороны это выглядит как внезапная смерть абсолютно здорового человека.
Вторая психодинамическая причина ИБС: "депрессивная враждебность (недоверие)" - личность типа D. В данном случае основным фактором, вызывающим "окостенение" артерий, является эмоциональная сдержанность; сочетание субдепрессивности с недоверием к окружающим; повышенная, но скрываемая тревожность; общая пассивность субъекта.
Подобный характерологический паттерн формируется в детстве под влиянием референтного лица, которое сдерживает эмоциональную активность ребенка.
Основанием для "шаржирования" личности типа D в зрелом возрасте служат внутренние противоречия, имеющие сугубо персонифицированный/экзистенциальный характер. Что это за противоречия? Опираюсь на опыт собственных наблюдений:
- экзистенциальный вакуум (неосознаваемое отсутствие смысла жизни),
- пониженный эмоциональный фон из-за низкой социальной поддержки (маленькая зарплата, неудовлетворительные условия проживания и пр.),
- низкий уровень эмпатии со стороны референтного лица (для взрослого человека это - супруг/супруга, партнер по бизнесу, начальник и т.п.), порождающее депрессию и злость.
Фабулой противоречия депрессивной враждебности является, с одной стороны, нехватка поддержки от окружения, с другой стороны, недоверие в сочетании с пониженным эмоциональным фоном. Недоверие затрудняет коммуникативное разрешение патогенной ситуации, из-за чего человек еще больше "отгораживается" от мира.
ИБС по механизму депрессивной враждебности могут заболеть лица любого возраста, имеющие низкий социальный статус. Также данный психодинамический феномен характерен для субъектов старческого возраста, бессознательно страдающие от экзистенциального вакуума и к тому же нередко испытывающие "нарциссическое недоверие" к более молодому окружению.
Депрессивная враждебность по своей феноменологии схожа с заторможенным гневом, что приводит к манифестации сразу двух заболеваний - ИБС и артериальной гипертонии.
Алекситимия, как фактор риска ИБС. Не обладая специальными знаниями в области психиатрии, тем не менее не могу обойти стороной обсуждение феномена алекситимии - важнейшего фактора риска психосоматических заболеваний. Упрощенно, под алекситимией понимают трудность в выражении эмоций.
Известно, что важнейшим фактором психологического здоровья человека является возможность открыто выражать свои эмоции (конечно, в рамках социального приличия). Это само по себе приносит нам удовлетворение, гармонизирует личность. Трудность в вербализации эмоций приводит к утилитарному, конкретному мышлению, а также - к неизбежному обеднению мимики.
Проявления алекситимии вариабельны: от минимальных до аутистических вариантов. При алекситимии невербализованные эмоции, согласно общепринятому психодинамическому концепту, переносятся в бессознательную сферу. То, насколько пагубно они будут влиять на состояние организма, во многом зависит от общего качества жизни субъекта: одиночество и/или низкая социальная поддержка ассоциируется с большой вероятностью "соматизации" недуга.
В прикладной медицине алекситимия часто требует разграничения с пониженным эмоциональным фоном (плохим настроением, депрессией). Эти понятия совершенно различны: алекситимия - психологический портрет субъекта; депрессия - нозологическая единица. Очевидно, что сложность в выражении эмоций затрудняет разрешение кризисных жизненных ситуаций. Алекситимия является фактором риска депрессивных расстройств.
Для наглядности приведу примеры наличия алекситимических черт характера у некоторых известных личностей. Ричард Парфитт (гитарист и вокалист рок-группы Status Quo) и Александр Пороховщиков (советский, российский киноактер). Посмотрите видеосюжеты с их участием, фотографии. Что объединяет этих людей? Несмотря на мягкую улыбку, они очень редко улыбались "в тридцать два зуба"; темперамент - флегматичный; довольная бедная мимика придавала "маскообразность" выражению лица; оба умерли от осложнений атеросклероза в возрасте далеком от старческого.
Алекситимические черты характера придают человеку ореол кажущейся невозмутимости, спокойствия. В глазах других людей такие субъекты выглядят бесстрастно сдержанными. Алекситимия как будто "окутывает" их незримым коконом. Безотносительно к причине сниженная эмоциональность - фактор риска раннего атеросклеротического "окостенения" артерий. "Окостенение" эмоций - "окостенение" артерий.
Отличия алекситимии от депрессивной враждебности. Шаржирование характерологических свойств личности типа D в большей степени зависит от социальной компоненты. Таким субъектам не хватает поддержки от внешнего мира, быть может от самого ближайшего окружения. Вместо того, чтобы предпринимать активные действия при неоднозначных обстоятельствах, они предпочитают закрытую пассивность. Депрессивная враждебность - квинтэссенция инертности в сложных ситуациях, возвращение в инфантильное состояния сдерживания эмоциональной активности. Возникающая злость, неминуемо направляется вовнутрь - субъект как бы бессознательно обвиняет себя. Терпеливая помощь лицам с депрессивной враждебностиможет может помочь им раскрыться; в противном случае, не получая поддержки, понимания, они "уходят в пассивную оборону".
В отличии от депрессивной враждебности алекситимия - слабо зависимый от окружения ригидный психологический феномен. Даже будучи вполне социально успешным человеком алекситимические черты характера, обедняя эмоциональную сферу, реципрокно усиливают внутренние переживания, которые протекают в подсознании. Поэтому однозначно можно утверждать, что лица с алекситимией заболевают атеросклерозом раньше. Во всяком случае сложность в проявлении позитивных эмоций в преклонном возрасте служит предиктором системного атеросклероза; до глубокой старости такие субъекты, как правило, не доживают.
При низкой социальной поддержке алекситимия тесно ассоциирована с возникновением психосоматического недуга (например, с ИБС) в возрасте далеком от старческого. В подобных ситуациях атеросклероз у субъектов с алекситимическими чертами характера развивается по механизму депрессивной враждебности. Таким образом, алекситимия - не триггер, но возможный катализатор обострения характерологических проявлений личности типа D.
Развитие ИБС в старости. Одна из экзистенциальных проблем человеческого бытия - смысл жизни. Каждый человек уникален: его психотип, как микрокосмос, не может быть постигнут до конца. Дилемму смысла жизни человек разрешает через призму самости. Бесцельная жизнь порождает душевный вакуум: внутренняя пустота обязательно чем-то заполняется. В молодом и среднем возрасте экзистенциальный вакуум заполнить легче - "секс, наркотики и рок-н-ролл". В преклонном возрасте снижаются ментальные и физические ресурсы активно противостоять бренности бытия, и человек нередко остается один на один с меланхолией. Инволюционная меланхолия - иррациональная психологическая субстанция, основанная на восприятии старости как малопродуктивного этапа жизни, наполненного недужностью.
Основным естественным антиатерогенным фактором
в старости является позитивное настроение. На мой взгляд, удачным мерилом
его служит такое качество характера, как смешливость. Речь идет не о фиглярстве и шутовстве, а о способности к
спонтанному смеху. Смешливость позволяет человеку
видеть позитивные стороны в каждом моменте бытия: в новом дне, вкусной еде,
прочитанной книге, хобби, общению с родственниками и т.п. Поэтому в
старости, когда по естественным причинам затруднительно мыслить категориями
цели и стратегии относительно собственного будущего,
Инволюционная меланхолия по своей психодинамической подоплеке близка к депрессивной враждебности. Отличие в том, что к основным причинам возрастной гипотимии относятся такие факторы, как одиночество, бессмысленность жизни и соматическая недужность. Депрессивная враждебность основана на неурядицах суетной жизни взрослого человека, систематически не справляющегося с препятствиями бытия и "поворачивающегося спиной" к другим людям.
Заключение. Коротко об основных психодинамических причинах ИБС.
1. "Сверхценная идея". Высказывание-гипербола - "Не сотвори себе кумира..." (библейская заповедь). Под "кумиром" сможет скрываться как субъект, так и объект.
2. "Депрессивная враждебность". Афоризм-гипербола - "Духовной жаждою томим, в пустыне мрачной я влачился" (А.Пушкин).
3. "Алекситимия". Афоризм-гипербола - "Быть или не быть? Вот в чем вопрос!" (В.Шекспир).
4. "Инволюционная меланхолия". Высказывание-гипербола - "Ничего так не следует остерегаться в старости, как лени и безделья" (Цицерон).
По мнению специалистов психосоматической медицины примерно в 10-15% случаев ИБС не имеет очевидной психодинамической подоплеки. Данная категория больных подвержена коронарному атеросклерозу вследствие воздействия других факторов, например: генетически детерминированная гиперхолестеринемия, сахарный диабет, переедание.