Кардиологическая реабилитация - совокупность мероприятий, направленных на уменьшение выраженности функциональных и органических последствий сердечно-сосудистого заболевания и вызванных им невротических расстройств, с восстановлением приемлемого качества жизни, социализации и улучшения прогноза для жизни.
Каким кардиологическим больным необходима реабилитация? Она необходима тем пациентам, чьё заболевание (обострение) или его кардиохирургическое лечение имело потенциально жизнеугрожающий характер и привело (или могло привести) к постоянному или транзиторному снижению функциональных ресурсов сердечно-сосудистой системы. К таким больным относятся:
- больные, перенесшие острый инфаркт миокарда или тяжелый миокардит,
- больные со стабильной стенокардией после периода ее нестабильности,
- больные, перенесшие плановое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ - стентирование) и аортокоронарное шунтирование (АКШ),
- больные, перенесшие протезирование (замену) клапанов сердца,
- больные, перенесшие хирургическое лечение аритмий сердца и(или) установку постоянного кардиостимулятора,
- больные, перенесшие декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, кардиальные отеки ног и т.д.).
Цель реабилитации: проведение вторичной профилактики с целью предупреждения развития осложнений, улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни. Понятие качество жизни особенно актуально, поскольку человек может жить длительно, но иметь крайне низкое качество жизни. Последнее определяется как степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества. Успешная реабилитация должна обязательно улучшать качество жизни; по сути, это один из ее интегральных показателей.
Успех реабилитации зависит от целого ряда факторов (недооценка хотя бы одного из них сделает реабилитационный процесс малоэффективным). Их можно разделить на 2 группы: субъективные (зависящие от больного) и объективные (не зависящие от больного).
Субъективные:
- мотивация к выполнению лечебно-реабилитационных мероприятий,
- осознание меры своей ответственности за собственное здоровье, а не перекладывание ее на медиков или общество.
Субъективные факторы, которые могут мешать реабилитации, рационально преодолеваются только при гармоничном отношении к болезни.
Объективные:
- реабилитационный потенциал,
- реабилитационный прогноз.
Под реабилитационным потенциалом понимают способность достижения пациентом основных целей реабилитации по восстановлению трудоспособности и качества жизни на основании текущих физикальных параметров. Реабилитационный прогноз - это способность достижения пациентом долгосрочных (конечных) целей реабилитации по восстановлению трудоспособности и качества жизни.
Реабилитационный потенциал зависит, главным образом, от степени поражения органов сердечно-сосудистой системы; другими словами, от тяжести течения заболевания и его последствий. Реабилитационный прогноз - понятие стратегического характера, учитывающее парамедицинские параметры (возраст, пол, исходный уровень тренированности, психологический настрой пациента и др.), влияющие на достижение конечных целей реабилитации.
В большинстве случаев реабилитационный потенциал и прогноз взаимообусловлены и прямо связаны между собой. Однако не всегда. Пример: пациент 60 лет переносит инфаркт миокарда с незначительными клиническими последствиями; у него предполагается высокий реабилитационный потенциал. Однако из-за сопутствующих субъективных факторов (одиночество, низкий социальный статус, депрессивный характер и др.) реабилитационный прогноз может оказаться низким. Таким образом, высокий реабилитационный потенциал останется нереализованным.
Важно понимать, что реабилитация не является самостоятельным видом лечения; она должна быть интегрирована в общую схему оказания медицинской помощи. Поскольку реабилитация проводится в условиях уже существующего заболевания, то одной из ее важнейших задач является выработка устойчивой мотивации для проведения пожизненной вторичной профилактики.
Основные принципы реабилитации:
1. Этапность. Выделяют 3 этапа реабилитации: ранний стационарный, поздний стационарный и амбулаторный.
2. Непрерывность. Реабилитация должна быть начата еще в стационаре и продолжена на последующих этапах.
3. Своевременность. Реабилитация должна быть начата как можно раньше (конечно, исходя из клинической целесообразности у конкретного больного).
4. Индивидуальность. План реабилитации должен быть индивидуализирован. Очевидно, например, что реабилитация больного после крупноочагового инфаркта миокарда, будет существенно отличаться от реабилитации больного после плановой малоинвазивной операции РЧА по поводу сердечной аритмии.
5. Комплексность. Реабилитация - процесс многосторонний, включающий в себя мероприятия физической, медикаментозной и психологической адаптации больного.
6. Информативность. В процессе реабилитации больной должен быть максимально информирован о сути своего заболевания, прогнозе, факторах риска. Отсутствие такового может существенно снизить его мотивацию к лечению и профилактике, что автоматически ухудшит реабилитационный прогноз.
Перед началом реабилитации следует определить реабилитационный потенциал больного. Другими словами, врач должен решить насколько возможно в перспективе данному пациенту вернуться к тому уровню физической активности, который был у него до госпитализации.
Выделяют четыре уровня реабилитационного потенциала:
- высокий
- средний
- низкий
- очень низкий.
Например, больные, перенесшие мелкоочаговый инфаркт миокарда с интраоперационным открытием инфаркт-зависимой коронарной артерии или больные после плановой операции по поводу аблации аритмического фокуса, имеют высокий реабилитационный потенциал. Иногда у них возможна "спонтанная реабилитация", когда сразу после выписки из стационара допустимо вернуться к прежнему уровню физической активности. Напротив, больные, перенесшие крупноочаговый инфаркт миокарда с выраженными последствиями в виде тяжелой сердечной недостаточности, имеют очень низкий реабилитационный потенциал. Иногда у таких больных физическая реабилитация противопоказана в принципе.
Итак, реабилитационный потенциал определен. Начинается сам процесс реабилитации. Длительность внутрибольничного пребывания пациента в стационаре определяется только одним положением: срок выписки должен снижать риск осложнений и смерти. Иначе говоря, "перележивание" больного вредно для него в силу нарастающей физической детренерованности. Это положение зачастую входит в разрез с представлениями родственников больного о необходимой длительности госпитализации. В последние годы срок пребывания в стационаре кардиологического больного стараются сократить по указанной выше причине. Пример: 20-25 лет назад пациент с неосложненным острым инфарктом миокарда находился в больнице не менее 21 дня; при этом первые 7 дней ему предписывался строгий постельный режим. Сейчас же такие больные находятся в стационаре всего 8-10 дней и уже со 2-3 дня начинают ходить.
Борьба с факторами риска заболевания есть краеугольный камень эффективного реабилитационного процесса; она должна быть начата как можно раньше. Можно сказать, без учета этого пункта реабилитационный прогноз окажется "туманным". Безотносительно к какому-то конкретному сердечно-сосудистому заболеванию, модифицируемые факторы риска располагаются следующим образом в порядке убывания их значимости:
- курение,
- психосоциальный стресс (личность типа А, заторможенный гнев, депрессивная враждебность и пр.),
- неконтролируемая артериальная гипертония,
- дислипидемия.
Их упразднение крайне необходимо, чтобы реабилитационный потенциал оказался равнозначным реабилитационному прогнозу!
Рациональное питание является неотъемлемой частью кардиореабилитации. Понимая, что далеко не всегда возможно убедить пациента кардинально изменить свой пищевой рацион, следует хотя бы придерживаться нескольких элементарных правил:
- избегать приема пищи после 19-00; если это невозможно (например, по причине позднего окончания рабочего дня), то в поздневечернее время стараться употреблять только низкокалорийные продукты;
- максимально ограничить употребление простых углеводов (сдобные булочки, печенья, торты и т.п.);
- повысить употребление овощей и особенно фруктов;
- уменьшить употребление животных жиров (например, свиное сало) за счет повышения в пищевом рационе растительных жиров (например, подсолнечное масло);
- ограничить употребление очень соленых продуктов (чипсы, соленый арахис, плавленый сыр, супы в пачках, пицца и пр.);
- если от алкоголя отказаться невозможно, то вместо "нескольких литров пива" в день лучше выпить 100-150 мл крепкого алкоголя;
- не принимать горизонтального положения после приема пищи хотя бы в течение получаса.
Медикаментозное лечение служит одним из цементирующих звеньев полноценной реабилитации. Основная проблема здесь заключается в риске низкой приверженности к приему медикаментов. Особенно это касается лиц трудоспособного возраста, часто, когнитивно не готовых к длительной терапии лекарствами. Медикаментозная комплаентность зависит прежде всего от типа отношения пациента к своей болезни. Упрощенно различают 3 типа отношения к болезни:
- гармонический,
- тревожно-ипохондрический ("уход в болезнь", идеи самобичевания),
- истероидно-дисфорический (сознательное или бессознательное обвинение окружающих в своем недуге).
Конечно, в каждом типе можно выделить несколько подтипов, более точно характеризующих отношение к болезни "здесь и сейчас". Например, степень "гармоничности" варьирует от максимально взвешенного, реалистичного отношения к болезни, до легкого эйфоричного (легкомысленное отношение) или стенического ("уход от болезни в работу"). Но главное в том, что при наличии тревожно-ипохондрического или истероидно-дисфорического типа отношения к болезни, вероятность неудовлетворительной медикаментозной комплаентности крайне высока. В подобных случаях может понадобиться помощь психотерапевта.
Следует понимать, что прерывистость в лекарственной терапии ("лекарственные каникулы") практически равноценна полному ее игнорированию. Причина проста: спорадическое появление медикамента в организме влечет за собой субклинический синдром отмены (усиление тромбообразования, учащение стенокардии и т.п.). Поэтому медикаментозную терапию следует продолжать до тех пор, пока она будет рекомендована лечащим врачом. В противном случае нет смысла и начинать ее.
Если прослеживается определенная психодинамика поведения (например, "коронарная личность"), послужившая причиной данного кардиозаболевания и госпитализации, то рекомендуется эту психологическую проблему "обнажить" перед больным, чтобы он так сказать понял всю серьезность личностного психосоциального стресса и был мотивирован к его корректировке.
Физическая реабилитация фактически является цементирующим звеном всего реабилитационного процесса, это, можно сказать, его ядро. Никто не будет спорить, что регулярные физические нагрузки абсолютно необходимы любому человек. Особый смысл они приобретают при патологии, в условиях сниженного сердечно-сосудистого резерва организма. В такой ситуации низкая физическая активность будет усиливать общую детренерованность и способствовать прогрессированию основного заболевания. Напротив, грамотная физическая реабилитация значительно замедлит ремоделирование миокарда и предупредит возникновение обострений (осложнений). Кроме того, не следует забывать об эффекте "мышечной радости", который обладает общим тонизирующим и мощным положительным психотерапевтическим воздействием.
Общие принципы физической кардиореабилитации:
- необходимость превышать уровень физической активности предшествующий болезни есть лишь в том случае, если имела место гиподинамия;
- поэтапность увеличения интенсивности физических нагрузок с конечной целью выйти на максимально возможные с учетом реабилитационного потенциала и, конечно же, желания больного;
- с точки зрения вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний наиболее оптимальными являются бесконтактные аэробные изокинетические физические упражнения (ходьба, бег трусцой, велопрогулки, лыжные прогулки, "скандинавская ходьба" и т.п.);
- регулярность физических нагрузок: не менее 3-4-х раз в неделю минимум по 30-40 минут;
Основным объективным параметром, лимитирующим интенсивность физических нагрузок, является частота сердечного ритма (пульс). Причем его рекомендуемая верхняя граница зависит от реабилитационного потенциала пациента, определяемого лечащим врачом. Изначально ориентируются на понятие субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которая составляет 70-75% от максимально допустимой для данного возраста. Определяется она по формуле: (220-возраст) × 70/ 100. Кроме пульса фокусируются на субъективной переносимости физических нагрузок: отсутствие выраженной одышки, головокружения, слабости.
При высоком реабилитационном потенциале после поэтапного увеличения интенсивности физических нагрузок можно на пульс не ориентироваться. Другими словами, физических ограничений на аэробные нагрузки нет. В качестве примера можно привести ситуацию, когда пациент переносит инфаркт миокарда без клинико-инструментальных последствий с условием интраоперационного "открытия" инфаркт-зависимой артерии. После периода восстановления он может выполнять любую физическую работу, заниматься аэробными видами спорта. Опираясь на собственный опыт, хочу отметить, что такие больные - не редкость.
Однако в большинстве случае мы имеем дело со средним реабилитационным потенциалом, когда желательно не превышать субмаксимальную частоту сердечных сокращений во время физических нагрузок. Ее регулярное превышение ассоциируется с повышенным риском сердечной смерти. Пример: больной 65 лет перенес операцию по протезированию аортального клапана. Исходя из среднего реабилитационного потенциала, рассчитываем по указанной формуле допустимый для него пульс при физических нагрузках: (220-65) × 70/ 100 = 108.
Довольно неплохим способом узнать особенности частоты собственного сердечного ритма является суточный Холтер; во время исследования пациент дает себе разные по интенсивности физические нагрузки. Затем врач по факту проведенного исследования сопоставляет 2 параметра: частоту сердечного ритма при разных по характеру и интенсивности физических нагрузках и ощущения пациента при высокой частоте ритма. Так для больного подбирается темп физической активности, не сопровождающийся превышением субмаксимальной частоты пульса. Конечно, сложно представить, что частота сердечного ритма никогда не будет превышать субмаксимальную, это лишь некий желаемый ориентир. Исходя из примера больного с протезированным клапаном, если он будет регулярно превышать допустимую интенсивность физических нагрузок, то это рано или поздно приведет к тому, что приток крови к сердцу окажется выше оттока - манфестирует острая левожелудочковая недостаточность.
Низкий реабилитационный потенциал предполагает, что допустимая верхняя граница частоты сердечного ритма составляет примерно 60% от максимальной. В формуле меняется одна цифра: (220-возраст) × 60/ 100. Например, перед нами пациент 53 лет, перенесший крупноочаговый инфаркт миокарда с последствиями в виде аневризмы левого желудочка. Расчетная частота сердечного ритма при физических нагрузках не должна превышать 100. Это примерная частота ритма при ходьбе средним темпом.
При очень низком реабилитационном потенциале расчет максимально допустимого пульса не имеет смысла, поскольку физическая активность больного по определению не может превышать уровня ходьбы по квартире или медленной ходьбы по улице.
Для определения адекватности темпа физической активности у лиц со средним и низким реабилитационным потенциалом предложен так называемый разговорный тест:
- если вы свободно можете разговаривать во время ходьбы, то это оптимальный темп ходьбы;
- если вы можете петь во время ходьбы, то следует ускорить шаг, так как темп ходьбы мал и не оказывает тренирующего эффекта;
- если вы не можете разговаривать во время ходьбы, то следует замедлить шаг, так как темп ходьбы может вызвать перегрузку сердца.
Что касается санаторно-курортной реабилитации, то на она противопоказана только больным с очень низким реабилитационным потенциалом, поскольку они в силу значительно сниженных функциональных возможностей миокарда просто не смогут воспользоваться всеми ее преимуществами. Напротив, больным со средним и низким реабилитационным потенциалом она окажется весьма полезной. Пациенты с высоким реабилитационным потенциалом могут позволить себе проигнорировать санаторно-курортное лечение, поскольку им достаточно быстро можно приступить к выполнению профессиональных обязанностей.
Крайне важно понимать, что реабилитационный потенциал не является статическим понятием: он может меняться. Например, больной перенес инфаркт миокарда; по каким-то причинам инфаркт-зависимая артерия осталась "закрытой"; реабилитационный потенциал ориентировочно определен как низкий. Через несколько месяцев оперативным путем ему восстанавливают проходимость коронарной артерии. После этого реабилитационный потенциал может стать средним или даже высоким.
Если медикаментозная и физическая реабилитация начинаются еще в стационаре, то физиотерапия, как метод реабилитации, используется на втором, амбулаторном этапе. Сразу оговорюсь, физиотерапия оказывает, главным образом, положительное психотерапевтическое воздействие за счет неспецифических эффектов плацебо и Хауторна. Поэтому она не является обязательным компонентом реабилитации и предлагается в основном при наличии психологических проблем у больного или просто по желанию. В кардиореабилитации наиболее полезны следующие методики физиотерапии:
- лазеротерапия (светотерапия) на воротниковую область;
- франклинизация;
- лекарственный электрофорез с магнезией, йодом или новокаином;
- электросон;
- дарсонвализация;
- сухие углекислые ванны.
Итогом процесса реабилитации является восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы в той или иной степени. Ориентиром является тот уровень физической активности (или, лучше сказать, качества жизни), который был до заболевания. Собственно говоря, конечный итог реабилитации изначально был заложен в понятие реабилитационный прогноз. Восстановление может быть полным, частичным, ограниченным. Иногда мы имеем дело с отсутствием восстановления в виде глубоко инвалидизирующих последствий заболевания.