Следует помнить, что стандартная 12-канальная ЭКГ обладает ограниченной чувствительностью при дифференциальной диагностике тахикардий с широкими желудочковыми комплексами QRS. Вероятность установить правильный диагноз (предсказательная точность) посредством обычной ЭКГ составляет примерно 90-95%.
Постулат № 2.
Золотым стандартом при дифференциальной диагностике тахикардий с широкими комплексами QRS является ЭФИ сердца. Можно ограничиться проведением его чрезпищеводной методики.
Постулат № 3.
Вероятность ошибки увеличивается при проведении дифференциальной диагностики ЖТ от "аберрантной" НЖТ в следующем направлении: тахикардия с видом блокады ПНПГ > тахикардия с видом блокады ЛНПГ > антидромная тахикардия.
Постулат № 4.
Антидромная тахикардия представляет собой наиболее сложную задачу в плане ее дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией, вплоть до того, что единственным критерием, позволяющим установить корректный диагноз, является идентификация ретроградных зубцов Р, обнаружить которые возможно далеко не всегда.
Постулат № 5. За редким исключением, аберрантная наджелудочковая тахикардия на ЭКГ - это изменение (расширение/деформация) конечной части желудочкового комплекса; желудочковая тахикардия на ЭКГ - это изменение (расширение/деформация) начальной части желудочкового комплекса.
Постулат № 6.
Чем чаще ритм (меньше расстояние между комплексами QRS), тем выше вероятность ошибки (неправильной интерпретации тахикардии) по причине, во-первых, максимальной деформации аберрантного QRS, во-вторых, минимальной возможности выявления признаков вентрикулоатриальной диссоциации или ретроградных зубцов Р.
На основании консенсуса, к которому пришли ведущие кардиологи, предлагается следующая поэтапная дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS:
Шаг 1. При стабильной гемодинамики показано внутривенное болюсное введение АТФ (последовательно от 1 мл до 3 мл ). Купирование аритмии в 95% случаев означает, что имела место НЖТ. Два исключения, встречающиеся крайне редко: антидромная тахикардия или АТФ-чувствительная ЖТ. Замечу, что ни каждый кардиолог за свою клиническую практику встречается с этими редкими тахиаритмиями.
Шаг 2. При отсутствии АТФ, его неэффективности или сомнениях в наджелудочковом характере тахикардии переходят к ЭКГ-диагностике. Поиск комплекса RS в грудных отведениях. Если его нет, выставляется диагноз ЖТ. Два примера, когда второй шаг позволяет установить правильный диагноз:
Шаг 3. В выявленных прекардиальных комплексах RS рассчитывается максимальная продолжительность интервала RS (интервал от начала зубца R до вершины зубца S). Если где-то он превышает 100 мс, выставляется диагноз ЖТ. Например:
Шаг 4. Если значение интервала RS не превышает 100 мс, осуществляется поиск признаков вентрикулоатриальной диссоциации (захваты/сливные комплексы/независимая предсердная активность). Например:
Шаг 5. Если признаков ВА диссоциации нет или их невозможно установить по причине чрезмерно большой частоты ритма, осуществляется поиск критериев ЖТ по 1) морфологическим признакам в отведениях V1 и V6; 2) характеру отклонения электрической оси сердца во фронтальной плоскости.
Признаки ЖТ безотносительно к типу желудочкового комплекса:
1. Крайняя степень отклонения электрической оси QRS во фронтальной плоскости, а именно: высокое правое (от -90 до +180) расположение оси.
2. В отведении V6 комплекс типа QS (очень редкий, но высокоспецифичный признак ЖТ).
Пример ЖТ:
Дифференциальная диагностика тахикардий с комплексами QRS по типу блокады ПНПГ:
Пример ЖТ:
Пример НЖТ:
Дифференциальная диагностика тахикардий с комплексами QRS по типу блокады ЛНПГ:
Пример ЖТ:
Пример НЖТ:
Сложные случаи дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS.
Как показывает опыт, случаи, когда представленный выше электрокардиографический дифференциально-диагностический алгоритм, может привести к установки неправильного диагноза обусловлен тремя причинами:
- очень высокая частота сокращения желудочков (от 200 и выше);
- те случаи тахикардий из выносящего тракта правого или левого желудочков, когда эктопический фокус топографически находится очень близко к АВ-соединению;
- антидромная тахикардия.
Приведу несколько примеров.
Пример 1. Трепетание предсердий 1:1, имитирующее ЖТ:
Пример 2. Желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка:
Пример 3. Антидромная тахикардия:
ЭКГ 1.
ЭКГ 2.
Для дифференциальной диагностики ЖТ от антидромной тахикардии предлагается следующий алгоритм:
В приведенных выше примерах антидромной тахикардии дифференциальная диагностика заканчивается поисками ретроградных зубцов Р, не всегда отчетливо выявляемых.