Три ключевых аспекта при использовании АТФ:
- внутривенное (без разведения) болюсное введение толчком - единственно правильный формат введения АТФ, поскольку только так удается достичь высокой концентрации препарата (а значит фармакологического эффекта) в "зоне интереса"; медленное введение препарата приводит к ложноотрицательным результатам;
- в отсутствие клинико-фармакологического эффекта АТФ следует последовательно использовать в возрастающей дозировке - от 1 мл до 3 мл - так как это повышает чувствительность теста;
- несмотря на то, что ткань с медленным электрическим эффектом теоретически может находится во многих местах миокарда, именно АВ-узел в абсолютном большинстве случаев является ключевой мишенью при введении АТФ.
Клинические задачи при введении АТФ:
- купирование и/или дифференциальная диагностика тахикардий,
- диагностический поиск при некоторых аритмических синдромах.
Механизм действия АТФ:
- угнетение кальций-зависимой деполяризации и активация калиевых каналов в кардиомиоцитах с медленным электрическим ответом, что приводит к их гиперполяризации, повышению мембранного порогового потенциала и, как следствие, - блокаде проведения.
Влияние АТФ на синоатриальный и атриовентрикулярный узел и другие ткани с "медленным электрическим ответом".
Теоретически АТФ одинаково влияет на СА-узел и АВ-узел. Однако, как известно, СА-узел обладает более низким значением порогового диастолического потенциала и более высокой скоростью спонтанной диастолической деполяризации, поэтому при воздействии фармакологических агентов с отрицательной дромотропией, его пейсмекерная функция восстанавливается быстрее. Из-за чего при введении АТФ иногда возникает ложное впечатление о преимущественной или исключительной блокаде только АВ-узла.
При дизэмбриогенезе может нарушаться нормальная дифференцировка рабочего и проводящего миокарда. В результате проводящая ткань с "медленным электрическим ответом" оказывается не только в СА- и АВ-узлах, но и вне их. Именно так формируется дистопический аритмический фокус в предсердном или желудочковом миокарде, который на каком-то этапе онтогенеза активируется: появляется стойкая экстрасистолия и/или автоматическая (фокусная, очаговая) пароксизмальная тахикардия. Нередко такие тахикардии оказываются чувствительными к АТФ.
Купирование и/или дифференциальная диагностика тахикардий.
1. Купирование тахикардий, при которых петля re-entry проходит через АВ-узел:
- Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия,
- Ортодромная тахикардия при синдроме WPW,
- Антидромная тахикардия при синдроме WPW.
Примеры:
2. Купирование предсердных тахикардий, не связанных с АВ-узлом (иногда бывают чувствительны к АТФ):
- Синоатриальная реципрокная тахикардия,
- Очаговые предсердные тахикардии.
Пример:
3. Дифференциальная диагностика тахикардий.
Применяя АТФ при пароксизмальной тахикардии с лечебно-диагностической целью, врач сталкивается с тремя возможным эффектами:
- купирование тахикардии; в 95-97% случаев это означает, что имела место тахикардия, петля re-entry которой проходит через АВ-узел; отсутствие эффекта - сохранение тахикардии с такой же частотой желудочковых комплексов - свидетельствует о ее вентрикулярном происхождении;
- при АВ-блокада 1 степени, когда синусовый зубец Р "скрыт" в зубце Т, наблюдается эпизод разобщения предсердных и желудочковых комплексов за счет транзиторного появления СА-блокады и усугубления АВ-блокады; после прекращения действия АТФ "восстанавливается" синусовый ритм с АВ-блокадой 1 степени;
- при предсердной тахикардии или трепетании предсердий наблюдается уменьшение количества желудочковых комплексов с формированием АВ-блокады 2:1, 3:1. 4:1 и т.д.
Пример:
4. Общие положения клинического использования АТФ при пароксизмальных тахикардиях:
- в\в введение АТФ "по схеме" уместно при любом виде пароксизмальной тахикардии (в условиях стабильной гемодинамики), так как данный тест отвечает минимум двум важным критериям - безопасности и высокой чувствительности.
- помня о принципе "главное не навреди", экстренное купирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с помощью АТФ позволяет быстро нормализовать состояние больного, и только после восстановления ритма следует попытаться поставить нозологический диагноз;
- отсутствие восстановления ритма при введении АТФ на фоне пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS позволяет с очень высокой вероятностью исключить АВ-тахикардию с аберратным проведением, антидромную тахикардию и АТФ-чувствительную желудочковую тахикардию.
Диагностическое тестирование при феномене WPW, диссоциации АВ-узла и синдроме ССУ.
а) При срытом синдроме WPW, когда пучок Кента функционирует только ретроградно, к верифицирующим методам диагностики относятся оценка ЭКГ в момент пароксизмальной тахикардии и ЭФИ сердца ("золотой стандарт"). При интермиттирующей форме синдрома WPW, чтобы визуализировать дельта-волну, необходимо "заблокировать" АВ-узел. Наиболее безопасно это можно сделать с помощью АТФ. Пример:
Очевидно, что, если пучок Кента функционирует только ретроградно, проба с АТФ окажется отрицательной.
В других случаях интермиттирующего синдрома WPW дельта-волна может появиться в момент восстановления ритма после ортодромной тахикардии, когда, из-за сохраняющегося действия АТФ, после кардиоверсии в нескольких желудочковых комплексах наблюдается признаки желудочковой преэкзитации. Пример:
б) При наличии тахиаритмического анамнеза с помощью в\в введения АТФ можно выявить признаки диссоциации АВ-узла и таким образом заподозрить АВ-узловую реципрокную тахикардию, как причину приступов сердцебиения. Пример:
в) При синдроме ССУ к верифицирующим методам диагностики относятся Холтеровское мониторирование ЭКГ и Чреспищеводное ЭФИ сердца. Проба с АТФ имеет вспомогательное значение и должна использоваться, когда основные способы диагностики не дают исчерпывающего ответа.
Проба с АТФ для выявления СССУ проводится на фоне "атропинизации", чтобы исключить влияние парасимпатической нервной системы, которое бы у части пациентов приводило к ложноположительным результатам вследствие вагусной дисфункции СУ.
При введение АТФ следует обращать внимание на максимальный интервал Р-Р, который отвечает критерию СА-блокады 2 степени (блокады синоатриального проведения). К диагностически значимому относится интервал Р-Р ≥ 1100 мс; к верифицирующему параметру относится величина интервал Р-Р ≥ 1400 мс. Следует помнить, что правомерность диагноза СА-блокады 2 степени заключается не в точном совпадении кратности интервалов Р-Р, а во внезапности возникновения синусовой паузы, отличной от картины синусовой аритмии.
Пример 1. При введении АТФ помимо АВ-блокады 2 степени возникает постепенное урежение активности синусового узла, что больше похоже на снижение его автоматизма, чем на блокаду синоатриального проведения. В данном случае диагноз СССУ опровергается пробой с АТФ.
Пример 2. При введении АТФ в объеме 1 мл возникает синусовая брадикардия. Тест отрицательный. Однако при введении АТФ в дозе 2 мл возникают сердечные паузы - 1920 и 2040 мс - отвечающие ЭКГ-критериям СА-блокады 2 степени. Тест положительный.
Важно помнить, что положительная проба с АТФ (провокация артифициальной СА-блокады) неспецифична для СССУ; данный тест, в зависимости от результата, повышает или понижает вероятность наличия диагноза СССУ, который верифицируется по совокупности клинико-инструментальных характеристик.
