Разновидности подъема сегмента S-T на ЭКГ

Введение. При анализе электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T. С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T. И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T. Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений - инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.

Элевация сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. Для начала предлагаю вкратце вспомнить происхождение элевации сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. В конечный момент желудочковой деполяризации разность потенциалов отсутствует (желудочки полностью охвачены возбуждением) и сердечный диполь равняется нулю. На ЭКГ в это время регистрируется изоэлектричный сегмент S-T. При повреждении субэпикардиального отдела миокарда он начинает нести более положительный заряд  по сравнению со смежным субэндокардиальным отделом. Это приводит к негомогенной реполяризации (эпикард "отстает"): вектор сердечного диполя направлен от эндокарда к эпикарду (от "-" к "+"). И если вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения - регистрируется подъем сегмента S-T.   

Изменение направления сердечного вектора при повреждении эпикардарис.1

Теоретически любые воздействия на миокард желудочков или наличие аномалий проведения электрического возбуждения, сопровождающиеся гипополяризацией эпикардиальных участков в конце желудочковой деполяризации, могут иметь ЭКГ-проявления в виде подъема сегмента S-T. Очевидно, что чем больше разность потенциалов между эпикардом и эндокардом, тем выше будет элевация. Кроме того, необходимо помнить о феномене реципрокности, когда подъем сегмента S-T, является зеркальным отражением от депрессии сегмента S-T противоположного ЭКГ-отведения.

Нижеизложенный материал не претендует на научность по критерию статистической значимости. С позиций клинической эпидемиологии он представляет собой "случай" или "серию случаев", обобщая врачебный опыт кардиологов инфарктного отделения.

Разновидности подъема сегмента S-T в зависимости от "внешнего вида" элевации.  

Безотносительно к клинической ситуации анализ элевации сегмента S-T может быть начат с изучения "внешнего вида" подъема. Различают: косонисходящую Косонисходящая элевация сегмента S-T, косовосходящую Косовосходящая элевация сегмента S-T и платообразную Платообразная элевация сегмента S-T элевацию сегмента S-T.

Косонисходящая элевация S-T высокоспецифична для спазма коронарных артерий, который может наблюдаться в эксперименте (введение эргометрина), при далекозашедшем общем переохлаждении, кокаиновой интоксикации и, главное (!), при стенокардии Принцметала. Вот как она выглядит:

ЭКГ при стенокардии Принцметаларис.2

"Невинный" приступ вазоспастической стенокардии может закончиться весьма драматично (стенокардия Принцметала всегда несет высокий риск внезапной сердечной смерти!):

Стенокардия Принцметала осложнившаяся фибрилляцией желудочковрис.3

Косовосходящая элевация сегмента S-T встречается гораздо чаще. Впрочем, она и менее специфична. Такая элевация бывает с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант весьма характерен для острой стадии инфаркта миокарда:

Косовосходящая элевация S-T при инфаркте миокардарис.4

Элевацию S-T c выпуклостью вниз часто можно наблюдать, например, при гипертрофии миокарда левого желудочка и ваготонии:

Инфарктоподобные изменения на ЭКГ при гипертрофии миокарда левого желудочкарис.5   Косовосходящая элевация S-T при ваготониирис.6

Впрочем, значительный по величине косовосходящий подъем сегмента S-T с выпуклостью вниз нередко встречается и при  остром инфаркте миокарда:

Косовосходящая элевация S-T при инфаркте миокардарис.7

При платообразной элевации сегмент S-T на всем протяжении находится примерно на одном уровне. Его также можно ранжировать на платообразную элевацию с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант ("кошачья спинка"), прежде всего, характерен для динамики острого инфаркта миокарда или постинфарктной аневризмы левого желудочка:  

Платообразная элевация S-T при инфаркте миокардарис.8  Платообразная элевация S-T при инфаркте миокардарис.9

Вариант платообразной элевации сегмента S-T с выпуклостью вниз является весьма распространенным. Чаще всего он встречается при остром перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков:

Платообразная элевация S-T при перикардитерис.10

Платообразная элевация S-T при синдроме ранней реполяризации желудочковрис.11

Для дифдиагностики синдрома РРЖ и острого перикардита используют признак соотношения высоты S-T/T в отведение V6, изолинией считается интервал P-R. Величина данного соотношения от 0,25 и более - характерна для перикардита. Пример расчета:

Подводя промежуточный итог, следует подчеркнуть, что анализ характера элевации сегмента S-T не может служить надежным  диагностическим ЭКГ-критерием. О внешних разновидностях форм подъема сегмента S-T необходимо помнить, однако высокоспецифической можно считать только косонисходящую элевацию сегмента S-T при стенокардии Принцметала. Хотя бы потому, что иные причины коронарного вазоспазма встречаются крайне редко.

Наиболее клинически значимая причина подъема сегмента S-T на ЭКГ - инфаркт миокарда - может проявляться любым типом элевации. Поэтому вслед за анализом характера элевации сегмента S-T необходимо обратить внимание на другие вспомогательные ЭКГ-признаки, помогающие заподозрить или исключить инфаркт миокарда:

 - откуда берет начало элевация

 - формируется ли в динамике патологический зубец Q (или комплекс QS)

- "просел" ли зубец R в анализируемом отведение и (или) имеет ли место синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (при подозрении на инфаркт передней локализации).

При перикардите элевация S-T начинается от восходящего колена зубца S: . При инфаркте миокарда - от нисходящего колена зубца R: . Однако это касается только тех ЭКГ-отведений, где имеется зубец S или R.

ЭКГ больного с перикардитомрис.12                  ЭКГ больного с острым инфакртомрис.13

Элевация сегмента S-T от восходящего колена зубца S при условии сохранения амплитуды зубца R практически исключает ее "инфарктное" происхождение.

Формирование в динамике патологического зубца Q или комплекса QS с высокой вероятностью указывают на произошедшее инфарцирование миокарда. Зачастую, кривая S-T остается "приподнятой" всю оставшуюся жизнь, что характерно для хронической аневризмы левого желудочка.

    ЭКГ больного с постинфарктной аневризмой левого желудочкарис.14               Впрочем, бывает и так:ЭКГ больного с постинфарктным кардиосклерозомрис.15

Синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (величина R в V3 менее 3 мм) встречается не редко и может сочетаться с небольшой "приподнятостью" сегмента S-T. Обычно он указывает на одну из следующих ситуаций:

- инфаркт миокарда в "ходу" (в данном случае всегда будет сопутствующая элевация сегмента S-T в V1-V3) - рис.13

- рубцовые изменения, после перенесенного инфаркта миокарда - рис.15

- гипертрофия миокарда левого желудочка - рис.16

- некорректно наложенные грудные электроды (техническая погрешность при регистрации ЭКГ) - на межреберье выше - рис.17

- блокада ЛНПГ (полная или неполная), блокада передней ветви ЛНПГ - рис.18

- вариант нормы (чаще при гиперстенической конституции) - рис.20.

Синдром недостаточного нарастания зубца R при гипертрофии левого желудочкарис.16              ЭКГ при наложении грудных электродов на межреберье вышерис.17

Синдром недостаточного нарастания зубца R при блокаде ЛНПГрис.18Синдром недостаточного нарастания зубца R при постинфарктном кардиосклерозерис.19Синдром недостаточного нарастания зубца R как вариант нормырис.20

Подъем сегмента S-T на ЭКГ может встретиться в самых разных клинических ситуациях. Поэтому "инфарктоподобная" ЭКГ часто является "поставщиком" ложных выводов и умозаключений. Если перед нами амбулаторный пациент, то его могут направить в стационар для "исключение инфаркта"; если же пациент уже в стационаре, то гипердиагностика инфаркта чревата ненужными вмешательствами (в том числе инвазивными).  

Ниже представлены возможные причины элевации сегмента S-T, показывающие насколько неспецифичен данный ЭКГ-паттерн: 

1. Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ, как подозрение на инфаркт миокарда. Постулат следующий: никакая величина элевации сегмента S-T в передних грудных отведениях не может служить прямым признаком острого повреждения миокарда. Известны несколько клинических феноменов, которые на фоне блокады ЛНПГ, могут значительно "приподнять" сегмент S-T в отведениях V1-V3:

- выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ

- насыщение дигиталисом

- тахисистолия.

Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ и насыщения дигиталисомрис.21               Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ и тахисистолиирис.22

Инфаркт миокарда передне-септальной локализации на фоне полной блокады ЛНПГ может полностью маскироваться текущим нарушением внутрижелудочковой проводимости. Вместе с тем, боковая или нижняя локализация острого ишемического повреждения на фоне блокады ЛНПГ диагностируются по общим правилам и признакам:

Нижний инфаркт миокарда на фоне блокады ЛНПГрис.23Боковой инфаркт миокарда на фоне блокады ЛНПГрис.24  

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно изолированная гипертрофия МЖП). В ниже представленных примерах видно, как непредсказуемо меняется траектория суммарного сердечного вектора, что порождает "инфарктоподобное" ЭКГ (во всех случаях имела место изолированная гипертрофия МЖП более 25 мм при сохранении нормального кинеза стенок ЛЖ по данным ЭХО):

Подъем сегмента S-T при асимметричной гипертрофии МЖПрис.25        Инфарктоподобные изменения на ЭКГ при асимметричной гипертрофии МЖПрис.26

Инфарктоподобные изменения на ЭКГ при асимметричной гипертрофии МЖПрис.27

3. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка. В данном случае элевацию сегмента S-T в отведениях V1-V3, III и aVF следует рассматривать как реципрокный, а не прямой признак: 

Подъем сегмента S-T при гипертрофии миокарда левого желудочкарис.28 Подъем сегмента S-T при блокаде передне-верхнего разветвлениярис.29   Подъем сегмента S-T при гипертрофии миокарда левого желудочкарис.30

4. Правожелудочковая стимуляция при имплантированном искусственном водителе ритма. Небольшая элевация сегмента S-T (особенно в грудных отведениях) при кардиостимуляции является нормой:

Подъем сегмента S-T при правожелудочковой стимуляциирис.31           Подъем сегмента S-T при правожелудочковой стимуляциирис.32

Возможность диагностировать острый инфаркт миокарда при правожелудочковой стимуляции по критерию подъема сегмента S-T может быть крайне затруднительной. С другой стороны, чем обширнее инфаркт, тем выше вероятность "заметной" элевации S-T. При кардиостимуляции (в отсутствии на ЭКГ спонтанных желудочковых сокращений) значительная элевация S-T в артифициальных комплексах, как правило, указывает на масштабность инфаркта. При "небольших" подъемах сегмента S-T в спонтанных сокращениях, прямых признаков острого ишемического повреждения в навязанных желудочковых комплексах может и не быть:

Элевация сегмента S-T при правожелудочковой стимуляции при инфаркте миокардарис.33                       Элевация сегмента S-T при правожелудочковой стимуляции при инфаркте миокардарис.34

Инфаркт миокарда на фоне кардиостимуляторарис.35     Инфаркт миокарда на фоне кардиостимуляциирис.36

Диагностика мелкоочагового  инфаркта миокарда на фоне постоянной кардиостимуляции практически невозможна из-за феномена Шатерье.

5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в "нижних" стандартных и "передних" грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:

ЭКГ при остром легочном сердцерис.37

6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:

ЭКГ при остром перикардитерис.38

7. Инсульт. При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики "церебральной" формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):

ЭКГ при инсультерис.39ЭКГ при инсультерис.40ЭКГ при инсультерис.41

8. Синдром WPW. При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:

ЭКГ при синдроме WPWрис.42  ЭКГ при синдроме WPWрис.43

9. Синдром Бругада. Диагностическим считается "седловидный" характер подъема с выпуклостью вверх в отведенияхV1-V3:

ЭКГ при синдроме Бругадарис.44

10. Гипертрофия правого желудочка. Наряду с "учебниковыми" типами гипертрофии правого желудочка (S-тип, R-тип, rSR-тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в "передних" грудных отведениях:

ЭКГ при гипертрофии правого желудочкарис.45

11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:

ЭКГ при кардиомипатии такоцуборис.46

12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях "стрессовой" гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:

Инфаркт миокарда на фоне тахикардиирис.47Инфаркт миокарда на фоне высокого артериального давлениярис.48

 

13. Другие казусы элевации сегмента S-T:

Инфарктоподобные изменения ЭКГ при алкогольном сердцерис.49 Инфарктоподобные изменения ЭКГ при тяжелом ХОБЛрис.50

Инфарктоподобные изменения ЭКГ при дилатационной кардиомиопатиирис.52

В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита. Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, "мимикрируя" по коронарную патологию. Помните об этом! Успехов в диагностике!  

                                                                                                                                                            Наверх

Главная  О себе  Мои услуги  Повод обратиться к кардиологу  Расписание приема  Схема проезда  Каридологический словарь  Перед визитом  Контакты
 

 

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

   

Наверх

    ↑

Наверх

    ↑

Наверх

 

    ↑

Наверх
Введение.

Элевация сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ.

Разновидности подъема сегмента S-T в зависимости от "внешнего вида" элевации:

- косонисходящая элевация,

- косовосходящая элевация,

- платообразная элевация,

   - дифференциальная диагностика элевации S-T при перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков.

Дополнительные диагностические ЭКГ-признаки при выявлении элевации сегмента S-T.

Возможные причины элевации сегмента S-T.

 

 

 

Нравится