Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS

 

Постулат № 1.

Следует помнить, что стандартная 12-канальная ЭКГ обладает ограниченной чувствительностью при дифференциальной диагностике тахикардий с широкими желудочковыми комплексами QRS. Вероятность установить правильный диагноз (предсказательная точность) посредством обычной ЭКГ составляет примерно 90-95%.

Постулат № 2.

Золотым стандартом при дифференциальной диагностике тахикардий с широкими комплексами QRS является ЭФИ сердца. Можно ограничиться проведением его чрезпищеводной методики.

Постулат № 3. 

Вероятность ошибки увеличивается при проведении дифференциальной диагностики ЖТ от "аберрантной" НЖТ в следующем направлении: тахикардия с видом блокады ПНПГ  >  тахикардия с видом блокады ЛНПГ  >  антидромная тахикардия. 

Постулат № 4.

Антидромная тахикардия представляет собой наиболее сложную задачу в плане ее дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией, вплоть до того, что единственным критерием, позволяющим установить корректный диагноз, является идентификация ретроградных зубцов Р, обнаружить которые возможно далеко не всегда.

Постулат № 5.

Чем чаще ритм (меньше расстояние между комплексами QRS), тем выше вероятность ошибки (неправильной интерпретации тахикардии) по причине, во-первых, максимальной деформации аберрантного QRS, во-вторых, минимальной возможности выявления признаков вентрикулоатриальной диссоциации или ретроградных зубцов Р.


На основании консенсуса, к которому пришли ведущие зарубежные кардиологи, предлагается следующая поэтапная дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS:

Шаг 1. Поиск комплекса RS в грудных отведениях. Если его нет, выставляется диагноз ЖТ. Два примера, когда первый шаг позволяет установить правильный диагноз:

Желудочковая тахикардия с морфологией блокады ПНПГ Желудочковая тахикардия с морфологией блокады ЛНПГ

Шаг 2. В выявленных прекардиальных комплексах RS рассчитывается максимальная продолжительность интервала RS (интервал от начала зубца R до вершины зубца S). Если где-то он превышает 100 мс, выставляется диагноз ЖТ. Например:

Желудочковая тахикардия с длинным RS интервалом

Шаг 3. Если значение интервала RS не превышает 100 мс, осуществляется поиск признаков вентрикулоатриальной диссоциации (захваты/сливные комплексы/независимая предсердная активность). Например:

Желудочковая тахикардия с вентрикулоатриальной диссоциацией Желудочковая тахикардия с захватами

Шаг 4. Если признаков ВА диссоциации нет или их невозможно установить по причине чрезмерно большой частоты ритма, осуществляется поиск критериев ЖТ по 1) морфологическим признакам в отведениях V1 и V6; 2) характеру отклонения электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

Признаки ЖТ безотносительно к типу желудочкового комплекса:

1. Крайняя степень отклонения электрической оси QRS во фронтальной плоскости, а именно: высокое правое (от -90 до +180) расположение оси.

2. В отведении V6 комплекс типа QS (очень редкий, но высокоспецифичный признак ЖТ).

Дифференциальные признаки ЖТ и НЖТ

Пример ЖТ:

Желудочковая тахикардия с морфологией блокады ПНПГ Система отведений по Бейли

Дифференциальная диагностика тахикардий с комплексами QRS по типу блокады ПНПГ:

Критерии тахикардии с широкими комплексами QRS на основании отведений V1 и V6

Пример ЖТ:

Желудочковая тахикардия с морфологией блокады ПНПГ

Пример НЖТ:

Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением по ПНПГ

Дифференциальная диагностика тахикардий с комплексами QRS по типу блокады ЛНПГ:

 Дифференциально-диагностические критерии тахикардии с широкими комплексами QRS

Пример ЖТ:

Желудочковая тахикардия с морфологией блокады ЛНПГ

Пример НЖТ:

Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением по ЛНПГ


Сложные случаи дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS.

Как показывает опыт, случаи, когда представленный выше дифференциально-диагностический алгоритм, может привести к установки неправильного диагноза обусловлен тремя причинами:

- очень высокая частота сокращения желудочков (от 200 и выше);

- те случаи тахикардий из выносящего тракта правого или левого желудочков, когда эктопический фокус топографически находится очень близко к АВ-соединению;

- антидромная тахикардия.

Приведу несколько примеров.

Пример 1. Трепетание предсердий 1:1, имитирующее ЖТ:

Трепетание предсердий с проведением 1:1

Пример 2. Желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка:

Желудочковая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка

Пример 3. Антидромная тахикардия:

ЭКГ 1.

Антидромная тахикардия

ЭКГ 2.

Антидромная тахикардия

Для дифференциальной диагностики ЖТ от антидромной тахикардии предлагается следующий алгоритм:

Алгоритм дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии и антидромной тахикардии

В приведенных выше примерах антидромной тахикардии дифференциальная диагностика заканчивается поисками ретроградных зубцов Р, не всегда отчетливо выявляемых.

 

Нравится

 

Поделись ссылкой!
На главную