Депрессия у кардиологических больных

 

 

 

 

 

 

 

Настроение есть эмоциональное состояние индивидуума. Его вариабельность является квинтэссенцией психического здоровья человека: что-то нас радует, что-то огорчает -  в зависимости от этого и меняется настроение. Однако крайности, когда настроение оказывается стойко повышенным или пониженным, относятся к аффективным нарушениям: соответственно

к мании или депрессии. Мания чаще относится к нарушениям шизофренического спектра, что подразумевает патронирование маниакального субъекта психиатром; если она (мания) и будет иметь отношение к кардиологическому больному, то только как фоновый синдром, в рамках уже имеющегося сердечного заболевания. Другое дело депрессия/субдепрессия: любые субъективно значимые жизненные невзгоды (неудачи) приводят к снижению эмоционального фона. Если человеку не удается разрешить ситуацию в свою пользу или пересмотреть к ней отношение (сделать ее незначимой), настроение понижается стойко - а это, по сути, уже дебют депрессии. Не претендуя на сколь либо глубокие знания в столь сложном разделе психиатрии как аффективные нарушения, все же считаю необходимым обозначить синдром депрессии с позиции соматической медицины. Причина проста: он очень распространен в практике кардиолога. Что важно, по мнению экспертов депрессию легкой и средней степени должны уметь верифицировать и лечить врачи общемедицинского звена. И только тяжелая депрессия является поводом для направления к психиатру (психотерапевту).

Для постановки диагноза депрессии симптомы должны продолжаться не менее 2-х недель. Что это за симптомы? Основные:

- сниженное настроение по сравнению с нормой, отмечаемое большую часть дня,

- снижение способности испытывать удовольствие от деятельности, связанной ранее с положительными эмоциями,

- повышенная утомляемость (снижение работоспособности),

- нарушение сна любого типа,

- изменение аппетита с соответствующим изменением массы тела.

Учитывая, что у большинства субъектов с депрессией диагностируют ее легкую степень, крайне важно уметь разграничивать схожие по своим проявлениям пониженный эмоциональный фон как вариант индивидуальной нормы, начальные проявления деменции и собственно манифестированную депрессию. Думаю, опытному психиатру это не составит труда. Однако в большинстве случаев с депрессией впервые сталкиваются врачи соматического профиля. В таком случае существенным подспорьем для ее диагностики является тестирование. Предложено много разных шкал для верификации депрессии; я выделю три. На мой взгляд, они наиболее валидные и удобны (понятны) для испытуемого.

- опросник Zimmerman,

- тест Zung,

- тест SADQ.

При желании, скачайте их по ссылкам и ответьте на вопросы.

К сожалению, если бы депрессия всегда проявлялась только, перечисленными выше, астеническими симптомами, ее выявление не представляло бы особо труда. В реальности изолированная астеническая депрессия встречается сравнительно редко - только на ранних стадиях заболевания. Впоследствии к неспецифическим симптомам "плохого настроения" всегда начинают присоединяться функциональные соматические симптомы - разнообразные неприятные (болевые) ощущения в разных частых тела, головокружение, сердцебиение, импотенция, нарушение аппетита, кожный зуд и многое другое. Так происходит формирование соматизированной депрессии. Подобная маскировка депрессии существенно затрудняет ее диагностику, поскольку на первый план выходит телесная симптоматика. Заподозрить соматизированную депрессию позволяет отсутствие объективных признаков соматического заболевания при обследовании и улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов. 

С другой стороны, нарушение эмоциональной сферы при депрессии может иметь не только астено-меланхолические оттенки, но и проявляться дисфорией: раздражительностью, гневом, агрессией. Такой человек прибывает в состоянии раздражительной слабости, при которой стенические отрицательные эмоции субъективно более значимы, чем астенические. Таким образом, клиническое разнообразие депрессии (маски), делает этот феномен сложным для медицинского восприятия и корректной диагностики, и развенчивает обывательский миф о безусловной тождественности депрессии и апатичного состояния.  

Феномен депрессии зиждется на невозможности изменить в своей жизни что-то фундаментальное (экзистенциальное), сделать ее такой, какой хочется субъекту. Бессознательные причины, порождающие депрессию, затрагивают ядро личности - оно оказывается как бы нецельным и неполным. Синдром депрессии всегда отождествляется с пассивностью субъекта.

В течение жизни человек сталкивается с разными вызовами, которые преимущественно порождены социумом; социумом, где субъективное фетишизируется  и возводится в ранг догм, абсолюта, объективного. Чтобы рассмотреть особенности становления человека на жизненном пути, предлагаю вспомнить рассказ великого русского писателя И.А.Бунина "Молодость и старость". Для тех, кто не знаком с этим произведением, настоятельно рекомендую его прочесть: оно короткое, но очень емкое.                

В молодости человек энергичен, полон надежд на будущее, постигает азы жизни. Совершенно естественным в этом возрасте является получение образования, завязывание крепких дружеских связей, профессиональный дебют, получение любовного опыта. В каком-то смысле (во всяком случае по мнению Бунина) только в этом возрасте человек остается человеком: незашоренное познание себя и мира. Именно поэтому депрессивные расстройства среди молодых (~ до 30 лет) встречаются сравнительно редко: человеку легко сделать свою жизнь осмысленной, хотя бы потому, что она только начинается и как ему кажется все впереди и все можно исправить.

Основным протективным эффектом от депрессивных расстройств является осмысленная, цельная жизнь. Каждый человек придает жизни какой-то свой уникальный смысл. Его отсутствие крайне разрушительно влияет на психику. С точки зрения субъекта, осмысленной считается та жизнь, которая ведет к повышению квалификации и самооценки.

Главной проблемой, с которой могут сталкиваться лица молодого возраста - это неудовлетворенный юношеский нарциссизм и амбиции (в хорошем смысле). Неутоленные нарциссизм и амбиции следует трактовать максимально широко: от любовных неудач, до трудностей в профессиональном становлении. Данное препятствие возникает в начале взрослой жизни любого человека. Если удовлетворение нарциссических потребностей не происходит комфортным для субъекта способом, возникает фрустрация. Дальнейшее развитие событий зависит от ряда факторов:

- стрессоустойчивость против ранимости психики,

- "родительское плечо" против отсутствия такового,

- фамильное происхождение против "рожденный ползать, летать не сможет",

- стиль поведения компромисс или сотрудничество против приспособления или соперничества,

- активная жизненная позиция против инфантильности.

Ранимость психики формируется двумя путями: деспотичное (некорректное) воспитание и врожденная ранимость, обусловленная синдромом дисплазии соединительной ткани (напоминаю, его самое частое фенотипическое проявление - пролапс митрального клапана). Такие субъекты оказываются чувствительными к относительно эмоционально нейтральным ситуациям.

Молодые люди, не преодолевшие рационально начальные препятствия взрослой жизни, легко заболевают кардионеврозом, проявления которого могут оказаться весьма вариабельными: от безобидной кардиалгии и экстрасистолии, до "инвалидизирующих" панических атак. Если экзистенциальные потребности молодого субъекта остаются хронически неудовлетворенными, возникает угроза развития депрессивного расстройства.

Основной способ "компенсации" фрустрации - получение удовольствия альтернативным, более "легким" способом, позволяющим забыться (не впадать в меланхолию) и не думать о "высоких материях" смысла жизни: секс, алкоголь, наркотики ("секс, наркотики и рок-н-ролл"), социальные сети ("гаджетовое дитя"), причастие к молодежной субкультуре и пр.

Следующий жизненный этап условно начинается с 30 лет и продолжается до 40-45 лет. Предполагается, что человек в этом возрасте крепко стоит на ногах в профессиональном плане, много работает (по выражению Бунина "ишачит"), обзавелся семьей. Однако если самореализация, несмотря на значительные усилия, происходит с точки зрения индивида неоптимально ("нет карьерного роста", персонифицированные переживания "несправедливости" и "недооцененности" и т.п.), неизбежно возникает неудовлетворенность. Достаточно распространенной являются ситуация успешного ведения бизнеса, который, однако, человек перестал развивать, а продолжает просто "рутинно зарабатывает деньги". Отсутствие профессионального роста, при формально состоявшемся успехе, также чревато развитием фрустрации по типу "бессознательного отсутствия смысла жизни" ("экзистенциальный вакуум").

Основными кардионевротическими феноменами, постигающими человека в этом возрасте при общей жизненной неудовлетворенности, являются: заторможенный гнев, ведущий к скрытой или манифестированной артериальной гипертонии; конверсия, приводящая к ИБС и инфаркту миокарда; "нарциссический гнев", приводящий к адренергической фибрилляции предсердий.

Депрессивные расстройства  в этом возрасте часто протекают атипично: по дисфорическому или соматогенному варианту. Существенно "сгладить" проявления депрессии может наличие хобби и "амортизирующий" эффект семьи (забота о детях, взаимопонимание с партнером по браку).

Основные иррациональные способы "компенсации" фрустрации в этом возрасте: алкоголь ("алкогольные вечера"), вкусная еда (не замечали, что многие люди с 30-35 лет начинают легко набирать вес?), секс ("для тех, кто еще пользуется спросом"), трудоголизм ("чтобы только не оставаться наедине с самим собой, мужем/женой").

После 45 лет человек, по выражению Бунина, превращается в "собаку" и остается таковой ближайшие 15-20 лет. Но это только при условии, что предыдущие годы (годы "ишачинья") не были потрачены им впустую; подразумевается наличие определенного социального статуса (успеха). Человек начинает усиленно оберегать собственный "брендовый" успех, не забывая о новых перспективах карьерного роста. Успешно этот жизненный этап преодолевают те, кто смог совершить превращение из "Я-бренд" в "Я-легенда". В реальности такого признания достигают единицы. Большинство же остаются "главными специалистами", "заведующими отделения", "заместителями министра",  "мелкими ИП" и т.п. Те, кто "пытался", но "не получилось" могут испытывать разнообразные депрессивно-деструктивные ощущения коморбидные  кардиосоматическим заболеваниям: гипертоническая болезнь по типу "заторможенного гнева"; ИБС (инфаркт миокарда) по механизму сверхценной идеи; адренергическая фибрилляция предсердий, протекающая преимущественно по типу "нарциссического гнева". При  определенной доли стрессоустойчивости субъекта указанные недуги обойдут его стороной, однако возникает риск появления крайне патогенно воздействующего "экзистенциального вакуума". Его основные кардиопроявления в этом возрасте: вагусная фибрилляция предсердий (жизнь по типу "стагнации", ей часто сопутствует детренерованность и переедание), гипертоническая болезнь по типу "тревожной гиперответственности" (суетная жизнь по типу "бесцельных изменений") или экстрасистолическая аритмия. Так душевный вакуум заполняется болезнью.

Указанные соматические заболевания могут маскировать депрессивное настроение больного, поскольку их субъективные проявления, порой, оказываются гораздо значимее аффективных нарушений.

Основные иррациональные способы "компенсации" фрустрации в данном возрасте: алкоголь; переедание; секс; трудоголизм; "уход в болезнь" (разнообразные формы ипохондрии) с целью привлечения внимания.

Как и в предыдущем периоде жизни, основным амортизатором для большинства людей не сумевших "нажить" то, что можно "охранять", являются семейные ценности и любимое хобби. Причем их сглаживающий эффект может быть настолько полным, что человек способен ощущать себя вполне комфортно, несмотря на относительный профессиональный неуспех. Также крайне важным является внутреннее согласие с собственным социальным положением без червоточины зависти. Такие люди не склонны к депрессии и к психосоматозам, так как  довольствуясь малым, находят в жизни свои смыслы.

Заключительным этапом жизни является старость, в которой, по выражению Бунина, человек может превратиться в "обезьяну". Достигшие высокого социального ранга субъекты, крайне болезненно реагируют на собственное неизбежное низвержение. Их страх настолько велик (сродни экзистенциальному), что они любыми путями пытаются "остаться в обойме". Со стороны, это выглядит не только как неприятие факта своей старости, но и отрицание успешности "наступающей на пятки молодости". "И все будет стараться, чтоб на неё глядели, а все будут на неё смеяться" (И.А.Бунин).

С точки зрения психологического здоровья, пожилым субъектам следует обязательно сохранять социальные и профессиональные связи, однако вместо бесперспективного конкурирования с молодостью наиболее рациональным следует признать наставническую (преподавательскую) деятельность, позволяющую передать свой бесценный опыт и оставаться нужными обществу, семье.

Не сумев адаптироваться к сущности пожилого и не найдя в ней радости, человек оказывается под прессорным воздействием "экзистенциального вакуума". Депрессивные расстройства в таком случае протекают по типу прогрессирующего жизненного упадка (инволюции), стремительно осложняясь мультифокальным атеросклерозом по механизму конверсии. В этом возрасте, как ни в каком другом, собственно депрессивные симптомы могут сочетаться с разнообразными телесными симптомами ("синдром множественных жалоб"): как функциональными (например, неспецифические болевые ощущения в разных частях тела, головокружение и т.д.), так и органическими (например, стенокардия). Именно поэтому бывает так сложно разграничить функциональные боли от органических. Однако итог один - стремительное нарастание психического и физического упадка и смерть от осложнений системного атеросклероза. Депрессивная старость - квинтэссенция всей предшествующей жизни.

В пожилом возрасте, среди лиц страдающих артериальной гипертонией, очень распространен феномен "тревожной гиперответственности", который является соматическим эквивалентом депрессии и одной из причин резистентности при лечении гипертонической болезни. В преклонном возрасте этот феномен зиждется на подсознательном страхе смерти, социальной (семейной) низкоранговости и душевного вакуума. Не менее распространена в преклонном возрасте и вагусная фибрилляция предсердий, основанная на детренерованности, общем упадке духа и, нередко, избыточном весе.

В какой-то степени проще адаптироваться к старости людям, чья жизнь не была связана с "игрой в бисер". Выходя на пенсию, ощущения "шока отставки" не так болезненны; им проще придаться радостям хобби, орнаментировать смыслом семейные ценности.

Для окружающих самым деструктивным паттерном поведения пожилого субъекта является эгоистическая старость, которая, с одной стороны, как это не парадоксально, придает смысл жизни старику, с другой стороны, невротизирует референтное лицо.      

Основные иррациональные способы "компенсации" фрустрации в данном возрасте: алкоголь; "уход в болезнь" (ипохондрия) с эгоистической целью привлечения внимания окружающих.

По мнению Бунина те, кто прошел жизненный путь от ишака до обезьяны, не были людьми в цельном понимании. Их жизнь связана с беспрерывной чередой соперничества с целью обретения веса в обществе; итог такой жизни, зачастую, укладывается в поговорку "Кто высоко взлетает, тот низко падает". С медицинской точки зрения на дне его "ждет" депрессия. Конечно, бунинский взгляд на жизнь в рассказе "Молодость и старость" существенно упрощает саму суть человеческого бытия. К примеру, сложно обвинять человека, который достиг всего сам, поднялся "с нуля". Скорее он заслуживает глубокого уважения, особенно если продукт его деятельной жизни направлен не вовнутрь, а наружу. Однако подвох в том, что сложно остаться "человеком" в обществе, где фетишизируются атрибуты социального успеха, а не реальные достижения.

Депрессия в медико-философском понимании означает болезненное отрешение от жизненных проблем, невзгод, неудач. При этом вряд ли  стоит обвинять в чем-то человека: он жил как смог, как его научили родители, социальное окружение. Чтобы преодолеть предначертанный или неблагоприятно складывающийся жизненный сценарий, необходима колоссальная работа над собой, постоянный духовный рост, анализ собственных ошибок, поиск компромиссов, сотрудничество с людьми. Тогда и каждый новый этап жизни (включая старость) будет воспринят не как неизбежное наказание, наполненное разрушительными депрессивными эквивалентами, а как одно большое интересное приключение с его взлетами и падениями.

Депрессия, независимо от причины, всегда сокращает продолжительность жизни человека. К депрессивному субъекту начинают "цепляться" самые различные недуги. Сначала они носят функциональный характер безобидных алгий, аритмий, панических атак, артериальных кризов; впоследствии их фабула усложняется - формируется заболевание, которое визуализируется инструментально (например, коронарный атеросклероз, приводящий к стенокардии); в финале - преждевременная смерть. Образно говоря, депрессия приводит к медленному разрушению себя изнутри.

Справиться самостоятельно с манифестированной депрессией очень сложно, поскольку она порождена бытием конкретного человека  с его потребностями, особенностями характера и т.п. ("человек как микрокосмос"). В таких случаях незаменимым подспорьем служит терапия антидепрессантами. Их эффект основан на "выравнивании" настроения: те кто пребывает в апатии, ощутит прилив жизненных сил, напротив, при дисфорической депрессии, наполненной гневом и раздражительностью, человек окажется под благотворным седативным воздействием. Антидепрессанты помогают уменьшить субъективную значимость жизненных проблем, переживаний - а это не мало.

К сожалению, многие люди, страдающие депрессией, категорически отказываются принимать антидепрессанты. Причин несколько: 1) то, что с ними происходит, не воспринимается как депрессия; 2) страх перед приемом "сильнодействующих" лекарств; 3) боязнь зависимости от антидепрессантов.

Медицинское мнение таково: при наличии показаний к терапии антидепрессантами их прием ассоциируется со значительным улучшением качества жизни. Приемлемое качество жизни - интегральный показатель соматического здоровья, а значит - долголетия.

                                                                                                

 

 

 

 

Нравится

Tweet